[손해사정 사례]건강검진 중 발견된 직장유암종을 내시경으로 제거한 뒤 D37.5 코드로 진단받아 암진단비가 지급되지 않았던 의뢰인의 사례로, 조직검사 재판독을 통해 악성 여부를 다시 확인하고 C20 진단을 받아 보험금을 재청구했습니다.   사건개요의뢰인께서는 특별한 증상 없이 건강검진을 받던 중 대장내시경에서 직장 부위의 용종이 발견되었습니다. 병변의 크기가 크지 않아 별도의 외과적 수술 대신 내시경을 통해 제거했고, 이후 조직검사를 진행했습니다.   조직검사 후 직장유암종 진단을 받아 가입한 보험의 암진단비를 청구했지만 D37.5 코드가 부여되어 보험금 지급이 거절되었습니다. 의뢰인께서는 해당 결과를 그대로 받아들이기보다 실제 병리소견상 악성에 해당할 가능성이 있는지를 다시 확인하고자 든든한손해사정에 의뢰해주셨습니다.   중요사항이번 사례에서는 직장유암종을 외과적으로 수술했는지 여부보다 조직검사 결과가 실제로 어떤 성격의 종양을 의미하는지 확인하는 것이 중요했습니다. 최초에는 D37.5 코드가 부여되어 있었기 때문에 일반암 진단비 지급이 어려운 상황이었습니다.   이에 기존 조직검사 결과와 병리자료를 다시 검토하고 재판독을 진행하여 악성 여부를 확인했습니다. 재판독 결과 악성으로 판단할 수 있는 근거가 확인되어 C20 코드로 진단을 변경하고, 이를 토대로 기존에 면책된 암진단비와 관련 보험금에 대해 다시 청구를 진행했습니다.   손해사정 결과직장유암종 조직검사 결과를 재판독하여 악성에 해당하는 C20 진단을 확인하고 기존에 지급되지 않았던 보험금을 재청구했습니다. 그 결과 암진단비를 포함한 직장유암종 관련 보험금 총 115,000,000원을 지급받는 것으로 손해사정을 종결했습니다.[직장유암종 C20 암진단비는 언제 지급될까?]직장유암종이 발견되었다고 해서 모든 경우에 일반암 진단비가 지급되는 것은 아닙니다. 보험금 지급 여부는 조직검사 결과와 최종 진단, 적용된 질병코드 및 가입한 보험약관의 암 진단기준 등을 종합하여 판단하게 됩니다.   특히 직장유암종이 악성으로 판단되어 C20 코드가 부여되었다면 일반암 진단비 청구를 검토할 수 있습니다. 반면 D37.5와 같이 불명확한 성격의 종양 코드가 적용된 경우에는 일반암 진단비 지급 과정에서 분쟁이 발생할 수 있기 때문에 청구 전 조직검사 결과와 진단코드를 함께 확인하는 것이 중요합니다.     [직장유암종 C20과 D37.5는 보험금에서 어떤 차이가 있을까?]직장유암종은 조직검사를 통해 종양의 성격을 확인한 뒤 최종 진단이 결정됩니다. 이 과정에서 악성으로 판단되면 C20 코드가 적용될 수 있고, 악성 여부가 명확하지 않은 경우에는 D37.5 코드가 부여될 수 있습니다.   이러한 진단코드 차이는 암진단비 지급금액에도 영향을 줄 수 있습니다. C20 일반암으로 인정되면 가입금액에 따른 일반암 진단비를 청구할 수 있지만, D37.5로 진단된 경우에는 일반암과 동일하게 지급되지 않거나 보험약관에 따라 보장범위가 달라질 수 있습니다.     [직장유암종 암진단비가 미지급됐다면 어떻게 해야 할까?]직장유암종으로 암진단비를 청구했지만 보험금이 지급되지 않았다면 먼저 보험사가 면책한 이유를 확인해야 합니다. 진단코드 때문인지, 조직검사 결과가 일반암 기준에 부족하다고 판단한 것인지, 또는 제출서류가 충분하지 않았는지를 구분해야 이후 대응방향을 정할 수 있습니다.   서류가 부족했다면 관련 의무기록과 병리자료를 보완하고, D37.5 코드가 적용되었지만 악성에 해당할 가능성이 있다면 조직검사 재판독을 통해 다시 확인해볼 수 있습니다. 재판독 결과 C20 일반암에 해당하는 의학적 근거가 확보된다면 기존에 면책된 암진단비에 대해서도 재청구를 검토할 수 있습니다.

[손해사정 사례]공사현장에서 작업하던 근로자가 3m 이상의 높이에서 발을 헛디뎌 추락하면서 종골골절을 입은 사고로, 산재처리 이후 남은 후유장해와 추가 손해를 검토하여 근재보험까지 함께 보상을 진행한 사례입니다.   사건개요의뢰인께서는 건설현장에서 3m가 넘는 높이에서 작업하는 근로자였습니다. 평소와 같이 현장에서 근무하던 중 이동하는 과정에서 순간적으로 발을 헛디뎌 아래로 떨어지는 낙상사고를 당했습니다.   다행히 생명에는 지장이 없었지만 착지하는 과정에서 발 부위에 강한 충격이 가해졌고, 병원 검사 결과 종골골절이 확인되어 수술적 치료를 받았습니다. 이후 재활치료까지 꾸준히 진행했지만 기능장해가 남아 산재와 추가적인 보상을 제대로 확인하기 위해 든든한손해사정에 의뢰해주셨습니다.   중요사항이번 사고는 근로자가 이동하다 스스로 발을 헛디디면서 발생했지만 업무 중 발생한 사고였기 때문에 본인과실이 있다는 이유만으로 산재처리가 배제되는 것은 아니었습니다. 사고경위와 업무관련성을 확인하여 산업재해 보상을 진행하는 것이 우선이었습니다.   또한 산재처리 이후 치료가 종결되더라도 종골골절로 후유장해가 남았다면 장해급여를 검토할 수 있으며, 산재에서 보상되지 않는 손해 중 사용자 측의 배상책임이 인정되는 부분은 근재보험을 통해 추가 보상이 가능한지도 함께 확인해야 했습니다. 이에 산재와 근재보험에 필요한 진단서와 관련 자료를 각각 준비하여 손해사정을 진행했습니다.   손해사정 결과3m 이상의 높이에서 발생한 낙상사고로 종골골절을 입은 의뢰인의 산재 및 관련 보상항목을 검토하고 필요한 신청서류와 진단자료를 준비하여 청구를 진행했습니다. 그 결과 산재와 근재보험 등에서 받을 수 있는 보상을 합산하여 총 41,600,000원으로 손해사정을 종결했습니다.[본인과실 낙상사고도 산재처리가 가능할까?]근로자가 현장에서 작업하던 중 자신의 부주의로 발을 헛디디거나 넘어져 낙상사고를 당했다면 본인과실 때문에 산재처리가 되지 않는다고 생각하는 경우가 있습니다. 그러나 업무상 재해에 해당한다면 근로자에게 일정한 과실이 있다는 이유만으로 산재보험 보상에서 제외되는 것은 아닙니다.   따라서 작업 중 부주의나 실수로 낙상하여 골절 등의 부상을 입었다면 사고가 업무수행 과정에서 발생했는지 확인하여 산재처리를 검토할 수 있습니다. 다만 고의적으로 사고를 발생시킨 경우 등은 일반적인 업무상 재해와 다르게 판단될 수 있으므로 구체적인 사고경위를 확인해야 합니다.     [낙상사고 산재보험 신청과 처리절차]업무 중 발생한 낙상사고로 산재처리를 준비한다면 먼저 사고경위와 업무관련성을 확인할 수 있는 자료를 준비하는 것이 중요합니다. 병원에서는 정확한 상병명이 기재된 진단서와 소견서 등 필요한 의료자료를 발급받고, 사고 당시 상황을 확인할 수 있는 자료가 있다면 함께 확보해두는 것이 좋습니다.   사업장의 산재보험 가입 여부와 관계없이 업무상 재해에 해당하는지 확인하여 근로복지공단에 필요한 신청서류를 제출하고 심사를 받게 됩니다. 이후 산재가 승인되면 치료기간 동안 관련 급여를 지급받을 수 있으며, 치료가 끝난 뒤에도 신체기능의 장해가 남아 있다면 장해상태를 평가하여 장해급여 청구도 검토할 수 있습니다.   또한 산업재해 사고에서 사용자 측의 손해배상책임이 별도로 인정되는 경우에는 산재보험에서 지급되지 않는 위자료 등 추가 손해에 대해 근재보험을 통한 보상을 검토할 수 있습니다. 따라서 큰 골절이나 수술 후 후유장해가 남은 사고라면 산재 보상만으로 종결하기보다 추가적으로 청구할 수 있는 보험과 손해항목이 있는지도 함께 확인하는 것이 좋습니다.

[손해사정 사례]고등학교 체육시간에 축구를 하던 중 전방십자인대가 파열된 학생이 수술과 재활치료 후 학교안전공제회에 장해급여를 청구했지만 예상보다 낮은 장애등급이 결정되어, 추가적인 의학적 자료를 보완한 뒤 재심사를 진행한 사례입니다.   사건개요의뢰인의 자녀는 고등학교 체육시간 중 축구경기에 참여하다 무릎을 크게 다쳤습니다. 병원 검사 결과 전방십자인대 파열이 확인되어 수술을 받았고, 이후 상당 기간 재활치료까지 진행했습니다.   치료 이후에도 무릎의 운동범위 제한과 관절 불안정성이 남아 학교안전공제회에 후유장해에 대한 장해급여를 청구했습니다. 그러나 최초 심사에서 예상보다 낮은 장애등급이 결정되면서 보상금에도 상당한 차이가 발생하여 든든한손해사정에 재검토를 의뢰해주셨습니다.   중요사항이번 사례에서는 학생이 큰 부상을 입고 수술까지 받았다는 사실 자체보다 치료가 끝난 이후 실제로 어떤 기능장애가 남아 있는지를 객관적으로 입증하는 것이 중요했습니다. 이에 기존 진료기록과 영상자료를 다시 검토하고 무릎 운동범위와 불안정성을 확인할 수 있는 검사자료를 보완했습니다.   특히 최초 심사과정에서 충분히 반영되지 않았던 후유장해 상태를 추가적인 의학적 근거와 함께 정리하여 재심사를 준비했습니다. 단순히 최초 장애등급이 낮다는 이유로 이의를 제기하기보다 기존 결정과 다른 판단을 받을 수 있는 객관적인 근거를 확보하는 데 중점을 두었습니다.   손해사정 결과진료기록과 영상자료를 재검토하고 운동범위 측정자료 등 후유장해를 확인할 수 있는 의학적 근거를 보완하여 학교안전공제회 재심사를 진행했습니다. 그 결과 최초 심사에서 충분히 반영되지 않았던 후유장해를 인정받아 총 76,000,000원의 장해급여를 지급받는 것으로 손해사정을 종결했습니다.[학교안전공제회 후유장해 장애등급이 낮게 나오는 이유]학교안전공제회는 제출된 진단서와 의무기록 등을 토대로 치료 이후 학생에게 남아 있는 후유장해를 심사합니다. 이때 수술을 받았거나 오랜 기간 치료와 재활을 했다는 이유만으로 높은 장애등급이 결정되는 것은 아닙니다.   장해급여는 치료과정 자체에 대해 지급하는 것이 아니라 치료가 종료된 이후에도 남아 있는 한시적 또는 영구적인 신체 기능장애를 평가하여 지급하는 보상이기 때문입니다. 따라서 사고 당시 부상이 심했더라도 치료 후 기능이 상당 부분 회복되었다면 학부모가 예상한 것보다 낮은 장애등급이 나오거나 후유장해 자체가 인정되지 않을 수도 있습니다.   따라서 학교안전공제회 후유장해를 청구할 때는 얼마나 크게 다쳤고 얼마나 오래 치료했는지를 강조하는 것만으로는 부족할 수 있습니다. 치료 후 남은 관절 운동제한이나 불안정성 등 실제 신체기능의 이상을 객관적인 검사자료와 의료진의 소견으로 확인하는 것이 중요합니다.     [학교안전공제회 장애등급 불복 및 대처방법]학교안전공제회의 후유장해 장애등급이 실제 남아 있는 장해보다 낮게 결정되었다고 판단된다면 최초 결과를 그대로 받아들여야 하는 것은 아닙니다. 심사결정에 이견이 있는 경우 결정서를 받은 날부터 90일 이내에 학교안전공제중앙회 보상재심사위원회에 재심사를 청구할 수 있습니다.   다만 학생이 크게 다쳤다는 주장만 반복한다고 해서 장애등급이 변경되는 것은 아닙니다. 최초 심사에서 제대로 반영되지 않은 운동범위 측정값이나 관절의 불안정성, 영상검사 결과, 전문의 소견 등 추가적인 객관적 자료를 확보하여 기존 결정이 적절하지 않은 이유를 구체적으로 입증하는 것이 중요합니다.   재심사 이후에도 장애등급이나 장해급여에 대한 분쟁이 해결되지 않는다면 이후에는 소송을 통한 해결도 검토할 수 있습니다. 따라서 처음부터 현재 남아 있는 후유장해 상태와 기존 심사에서 누락된 부분을 정확하게 확인하여 재심사 자료를 준비하는 것이 필요합니다.

[손해사정 사례]축구경기 중 무릎이 돌아가면서 전방십자인대가 파열된 이후 재건술을 받았지만 관절 불안정성이 남은 의뢰인의 사례로, 동요검사 결과와 기존 수술 이력을 함께 검토하여 개인보험의 후유장해 보험금을 청구했습니다.   사건개요의뢰인께서는 여성축구 동호회에서 경기를 하던 중 오른쪽 무릎이 돌아가는 사고를 당했습니다. 병원 검사 결과 전방십자인대 파열과 반월상연골 손상이 확인되어 전방십자인대 재건술과 연골 관련 수술을 받았습니다.   하지만 충분한 치료와 재활 이후에도 무릎이 흔들리는 느낌과 관절 불안정성이 지속되었습니다. 의뢰인께서는 과거에도 동일한 무릎의 십자인대 손상으로 수술을 받은 이력이 있었기 때문에 이번 사고로 남은 장해를 어느 정도까지 인정받을 수 있는지 검토하기 위해 든든한손해사정에 의뢰해주셨습니다.   중요사항이번 사례에서 가장 중요한 부분은 전방십자인대 재건술 이후 실제로 남아 있는 무릎 동요 정도와 과거 동일 부위 수술 이력이 현재 후유장해에 어느 정도 영향을 주었는지를 확인하는 것이었습니다.   정상 무릎과 다친 무릎을 비교한 동요검사에서는 약 6.5mm의 차이가 확인되어 약관상 5% 후유장해 기준을 충족하는지를 검토했습니다. 다만 과거에도 같은 부위의 십자인대 수술을 받은 이력이 있었기 때문에 현재의 관절 불안정성 전체를 이번 사고로 인한 장해로 판단하기는 어려웠습니다.   이에 동요검사 결과와 장해진단서뿐 아니라 과거 진료기록과 수술내용, 사고 이후 치료경과를 함께 검토하여 사고 기여도를 반영한 후유장해 보험금 청구를 진행했습니다.   손해사정 결과전방십자인대 재건술 이후 남은 무릎 불안정성에 대해 동요검사와 장해진단서를 토대로 후유장해 보험금을 청구했습니다. 정상 무릎과 약 6.5mm의 동요 차이가 확인되어 5% 후유장해를 기준으로 검토했으며, 과거 수술 이력에 따른 사고 기여도를 반영하여 최종 지급률 4.5%를 인정받았습니다. 그 결과 개인보험의 상해후유장해 담보에서 총 4,500,000원을 지급받는 것으로 손해사정을 종결했습니다.[전방십자인대 재건술 후 무릎이 흔들리는 이유]전방십자인대는 허벅지뼈와 정강뼈를 연결하여 무릎이 앞쪽으로 과도하게 밀리거나 비틀리는 것을 막아주는 중요한 구조물입니다. 축구처럼 발이 지면에 고정된 상태에서 무릎이 갑자기 회전하면 인대가 손상될 수 있으며, 심한 경우 반월상연골 손상이 함께 발생하기도 합니다.   파열된 전방십자인대를 재건했더라도 모든 환자의 무릎 안정성이 이전 상태로 완전히 회복되는 것은 아닙니다. 재건한 인대의 이완이나 재손상 등으로 인해 무릎이 앞뒤로 움직이는 동요현상이 남을 수 있으며, 계단을 내려가거나 방향을 바꿀 때 무릎이 빠지는 듯한 느낌으로 나타나기도 합니다.   다만 이러한 증상을 느낀다는 사실만으로 전방십자인대 파열 후유장해가 인정되는 것은 아닙니다. 실제로 관절이 얼마나 흔들리는지 객관적인 검사를 통해 확인하고 약관에서 정한 장해기준에 해당하는지를 함께 살펴봐야 합니다.     [전방십자인대 파열 후유장해 동요검사 기준]전방십자인대 파열 이후 남은 관절 불안정성을 평가할 때는 정상 무릎인 건측과 다친 무릎인 환측의 움직임을 비교하게 됩니다. 대표적으로 텔로스(Telos) 스트레스 방사선검사와 KT-1000, KT-2000, GNRB 등의 장비를 이용하여 무릎의 동요 정도를 객관적으로 측정할 수 있습니다.   개정 장해분류표 기준에서는 정상 무릎과 비교한 동요 차이가 5mm 이상이면 약간의 장해 5%, 10mm 이상이면 뚜렷한 장해 10%, 15mm 이상이면 심한 장해 20%에 해당할 수 있습니다. 다만 실제 적용기준은 가입시기와 보험약관, 검사방법 등에 따라 달라질 수 있습니다.   또한 과거 동일 부위에 십자인대 파열이나 수술 이력이 있다면 측정된 동요값만으로 후유장해 보험금이 결정되지 않을 수 있습니다. 기존 손상과 이번 사고가 현재 장해에 미친 영향을 함께 평가해야 하므로 충분한 재활 이후 정확한 동요검사를 시행하고 과거 치료기록과 장해진단서를 함께 준비하는 것이 중요합니다.

[손해사정 사례]전동킥보드를 운전하던 중 속도를 제대로 줄이지 못하고 혼자 넘어져 손바닥뼈가 골절된 의뢰인의 본인과실 사고로, 치료 후 남은 엄지손가락 운동제한에 대해 후유장해를 평가하여 보험금을 청구한 사례입니다.   사건개요의뢰인께서는 친구를 만나기 위해 전동킥보드를 이용해 이동하던 중 속도를 충분히 조절하지 못하면서 균형을 잃고 혼자 넘어지는 사고를 당했습니다. 낙상하는 과정에서 손으로 바닥을 짚었고 빠른 속도에서 강한 충격이 전달되면서 손 부위를 크게 다치게 되었습니다.   병원 검사 결과 좌측 제1수지 중수골 골절이 확인되어 수술적 치료를 받았습니다. 치료가 이어졌지만 엄지손가락의 움직임이 사고 이전처럼 회복되지 않았고, 본인과실 사고에서도 청구할 수 있는 보험과 후유장해 보상을 확인하기 위해 든든한손해사정에 의뢰해주셨습니다.   중요사항이번 사례에서는 사고 자체가 의뢰인의 운전과실로 발생했기 때문에 상대방에게 배상을 청구하는 방식이 아니라 의뢰인이 가입한 개인보험의 보장내용을 확인하는 것이 중요했습니다.   특히 좌측 제1수지인 엄지손가락은 치료 이후에도 운동범위 제한이 남아 후유장해 평가가 필요했습니다. 손가락 장해는 어느 손가락에 기능제한이 남았는지에 따라 장해율이 달라질 수 있으며, 이번 사례에서는 제1수지 장해기준에 따라 평가를 진행했습니다.   손해사정 결과전동킥보드 본인과실 사고로 발생한 중수골 골절과 치료 후 남은 엄지손가락 기능제한에 대해 보험금 청구를 진행했습니다. 그 결과 제1수지 후유장해 10%를 인정받았으며, 사고로 청구 가능한 보험금을 합산하여 총 10,000,000원으로 손해사정을 종결했습니다.[전동킥보드 사고는 어떤 원인으로 발생할까?]개인형 이동장치는 전동킥보드와 전동휠 등 다양한 형태가 있으며 주행 중 다른 사람이나 차량과 충돌하기도 하고 운전자 혼자 넘어지면서 부상을 입는 경우도 있습니다. 사고원인은 운전자의 부주의나 과속, 신호위반처럼 주행 과정에서 발생하는 문제부터 도로환경이나 기상상태까지 다양합니다.   특히 비나 눈이 내린 뒤 노면이 미끄러운 경우 작은 조작 실수만으로도 낙상할 수 있으며, 도로의 파손이나 시설물 문제 또는 전동킥보드 자체의 결함이 사고원인이 되는 경우도 있습니다. 따라서 사고가 발생했다면 단순히 운전자의 실수로 단정하지 말고 당시 도로와 기기 상태도 함께 확인할 필요가 있습니다.     [전동킥보드 사고 보험은 어떻게 확인해야 할까?]전동킥보드는 신체가 외부에 그대로 노출된 상태로 운행하기 때문에 작은 충돌이나 낙상이라도 골절이나 인대손상 등 비교적 큰 부상으로 이어질 수 있습니다. 사고 이후에는 충분한 치료를 받는 동시에 사고형태에 따라 어떤 보험으로 보상을 진행할 수 있는지를 확인해야 합니다.   본인이 혼자 넘어졌는지, 다른 차량과 충돌했는지, 보행자가 전동킥보드에 부딪혔는지에 따라 책임관계와 적용 가능한 보험이 달라질 수 있습니다. 또한 개인보험이나 자동차보험 역시 가입한 담보와 약관에 따라 보장 여부가 달라지므로 사고 이후 계약내용을 확인하는 것이 중요합니다.     [전동킥보드 운전자가 혼자 넘어졌다면?]전동킥보드를 타던 운전자가 조작미숙이나 속도조절 실패 등 자신의 과실로 혼자 넘어져 다쳤다면 상대방에게 손해배상을 청구하기는 어렵습니다. 이 경우 본인이 가입한 상해보험이나 후유장해 담보 등 개인보험에서 청구 가능한 항목이 있는지를 확인할 수 있습니다.   반대로 도로의 파손이나 시설물 관리문제가 사고원인으로 확인된다면 관리주체의 책임 여부도 별도로 검토할 수 있습니다. 따라서 혼자 넘어졌다는 이유만으로 모든 사고를 본인과실로 판단하기보다 사고현장과 원인을 확인한 뒤 보상방법을 결정하는 것이 좋습니다.     [전동킥보드에 부딪힌 피해자는 어떻게 보상받을까?]보행 중 전동킥보드에 부딪혀 다쳤다면 기본적으로 사고를 발생시킨 운전자의 책임 여부를 확인한 뒤 손해배상을 청구하게 됩니다. 치료비뿐만 아니라 부상의 정도에 따라 휴업손해나 위자료, 후유장해 등 추가적인 손해항목도 함께 검토할 수 있습니다.   가해 운전자를 통해 충분한 피해보상을 받기 어려운 상황이라면 피해자 본인이나 가족이 가입한 자동차보험의 무보험자동차상해 등 적용 가능한 담보가 있는지도 확인해볼 수 있습니다. 다만 실제 보장 여부는 사고형태와 보험약관, 가입 담보에 따라 달라질 수 있으므로 구체적인 계약내용을 확인한 뒤 진행하는 것이 필요합니다.

[손해사정 사례]코수술 후 부목을 제거하는 과정에서 코 중앙 피부조직이 손상되어 T자형 흉터와 변색, 함몰이 남은 의뢰인의 의료사고에 대해 의료배상 책임보험으로 보상을 진행한 사례입니다.   사건개요의뢰인께서는 코수술 후 부목을 제거하는 과정에서 코 중앙 부위의 피부조직이 결손되면서 T자 형태의 흉터가 발생했습니다. 해당 성형외과에서는 재건수술 대신 필러로 함몰 부위를 보완하는 치료를 권유했고 의뢰인께서는 의료진의 안내에 따라 치료를 계속 받았습니다.   하지만 시간이 지나도 상태가 호전되지 않았고 오히려 흉터 주변 피부가 돌출되거나 함몰 부위의 변색이 진행되었습니다. 이후 여러 병원에서 진료를 받았지만 원상회복이 어렵다는 소견을 받았고, 외출기피와 공황장애 등 정신적인 피해와 실직까지 이어져 의료사고 보상을 위해 든든한손해사정에 의뢰해주셨습니다.   중요사항이번 사례에서는 코수술 이후 장기간 이어진 치료과정과 현재 남은 흉터가 최초 의료사고와 연관되는지를 확인하는 것이 중요했습니다. 이에 수술 전후 의무기록과 여러 의료기관의 소견을 검토하여 피부조직 손상과 이후 상태 악화의 인과관계를 정리했습니다.   또한 얼굴에서도 노출도가 높은 코 부위에 흉터가 남아 있었기 때문에 추상장해를 검토했고, 향후 재건이나 흉터치료에 필요한 비용도 함께 산정했습니다. 정신과 치료기록과 소득 관련 자료도 확인하여 위자료와 휴업손해 등 청구 가능한 항목을 준비했습니다.   손해사정 결과코수술 의료사고로 발생한 T자형 흉터와 피부조직 변성에 대해 의료배상 책임보험 청구를 진행했습니다. 기발생 치료비와 향후치료비, 추상장해, 위자료, 휴업손해 등을 검토하여 총 30,000,000원의 손해배상을 받는 것으로 손해사정을 종결했습니다.[코수술 의료사고 발생 시 초기 대처방법]코수술 이후 예상하지 못한 흉터나 함몰, 변색 등 이상증상이 확인된다면 우선 피해 부위를 사진이나 영상으로 남겨두는 것이 좋습니다. 날짜별로 상태 변화를 기록하고 수술 전후 진료기록과 수술기록, 동의서 등 관련 의무기록도 가능한 빠르게 확보해두는 것이 이후 의료과실과 피해 정도를 확인하는 데 도움이 됩니다.   필요하다면 다른 의료기관에서 현재 상태와 추가 치료 가능성에 대한 소견을 받아두는 것도 중요합니다. 이후 병원과의 협의, 의료배상 책임보험, 민사상 손해배상 등 피해 상황에 적합한 방법을 검토하여 진행할 수 있습니다.     [성형외과 의료배상 책임보험 보상은 어떻게 진행될까?]성형외과 의료사고에 대한 배상책임이 인정된다면 병원이 가입한 의료배상 책임보험을 통해 보상이 진행될 수 있습니다. 보험 접수 후 치료와 경과관찰을 진행하고 피해가 어느 정도 확정되면 관련 자료를 준비하여 치료비와 위자료 등 손해항목을 청구하게 됩니다.   흉터나 조직손상이 남은 경우에는 향후 재건수술이나 레이저치료 등에 필요한 향후치료비와 추상장해도 검토해야 합니다. 치료가 장기간 이어져 완치 전에 보상을 진행해야 한다면 종결 이후 필요한 치료까지 예상하여 관련 의학적 자료를 준비하는 것이 중요합니다.     [코수술 의료사고 보상에서 확인해야 할 손해항목]의료사고 보상은 현재까지 발생한 치료비만 산정하여 끝내지 않는 것이 중요합니다. 치료 후에도 흉터나 변형이 남는다면 향후치료비와 후유장해를 검토하고, 피해로 인해 일을 하지 못했다면 소득자료를 바탕으로 휴업손해가 발생했는지도 확인해야 합니다.   특히 외모에 흉터가 남는 성형 의료사고는 추상장해 평가가 보상금에 영향을 줄 수 있습니다. 진단서와 치료기록, 사진, 향후치료에 관한 의료진 소견, 소득자료 등을 종합적으로 준비하여 실제 발생한 손해가 누락되지 않도록 청구해야 합니다.     [코수술 의료사고 보상 Q&A]Q. 의료배상 책임보험에도 보상한도가 있나요?의료배상 책임보험은 가입한 계약에 따라 사고당 보상한도와 총 보상한도 등이 정해져 있을 수 있습니다. 실제 손해가 한도를 초과한다면 초과 손해에 대한 별도 청구방법을 검토해야 합니다.   Q. 코수술 의료사고 보상을 직접 진행해도 되나요?피해자가 직접 진행하는 것도 가능합니다. 다만 향후치료비나 추상장해처럼 평가가 필요한 항목이 있다면 현재 상태와 관련 자료를 충분히 검토한 뒤 종결 여부를 결정하는 것이 중요합니다.   Q. 코수술 후 정신과 치료를 받은 경우에도 보상받을 수 있나요?정신과 치료를 받았다는 사실만으로 바로 인정되는 것은 아니지만, 코수술 의료사고와 정신과적 증상 사이의 인과관계가 확인된다면 관련 치료내용을 손해배상에 반영할 수 있습니다.

[손해사정 사례]건강검진 중 발견된 직장유암종에 대해 최초 병리결과만으로 보험금을 청구하지 않고 조직검사 재판독을 진행하여 C20 일반암으로 인정받고 암진단비와 관련 보험금을 지급받은 사례입니다.   사건개요의뢰인께서는 건강검진을 위해 대장내시경 검사를 받던 중 직장 부위에서 용종이 발견되어 제거하셨습니다. 이후 조직검사를 진행한 결과 의료진으로부터 직장유암종 진단을 받게 되었습니다.   하지만 의뢰인께서는 조직검사 결과와 보험금 지급기준을 확인하는 과정에서 일반암에 해당할 가능성이 있는지 정확하게 검토할 필요가 있다고 판단하셨습니다. 이에 직장유암종에 대한 진단비와 보험금을 제대로 청구하기 위해 든든한손해사정에 의뢰해주셨습니다.   중요사항이번 사례에서는 조직검사에서 저등급으로 확인되었다는 점만으로 판단하지 않고 종양세포가 어느 깊이까지 침윤했는지를 살펴보는 것이 중요했습니다. 관련 자료를 검토한 결과 점막하층까지 침윤된 부분이 확인되어 직장암에 해당하는지 추가적인 판단이 필요했습니다.   이에 타 의료기관에서 조직검사 재판독을 진행하고 병리자료와 의무기록을 함께 검토하여 일반암 진단코드인 C20으로 인정받을 수 있도록 보험금 청구를 준비했습니다.   손해사정 결과조직검사 재판독과 관련 자료를 토대로 직장유암종을 C20 일반암으로 인정받아 보험금 청구를 진행했습니다. 그 결과 어린이보험의 암진단비 50,000,000원과 다른 보험의 진단비 65,000,000원을 합산하여 총 115,000,000원의 암진단비를 지급받았고, 가입한 보험의 납입면제도 적용받았습니다. 이와 별도로 암수술비 50,000,000원도 추가 지급받았습니다.[직장유암종은 어떤 질환일까?]직장유암종은 신경내분비세포에서 발생하는 종양으로 신경내분비종양이나 카르시노이드종양이라는 명칭으로 불리기도 합니다. 위나 소장, 대장 등에서 발생할 수 있으며 직장에서도 비교적 자주 발견됩니다.   초기에는 특별한 통증이나 증상이 없는 경우가 많아 건강검진을 위한 대장내시경 과정에서 우연히 발견되는 경우가 많습니다. 발견된 병변은 크기와 침윤 정도 등에 따라 내시경 절제나 추가적인 치료가 검토될 수 있습니다.     [직장유암종 일반암과 경계성종양 보험금 차이]직장유암종 보험금에서는 일반암 C20과 경계성종양 D37.5 중 어떤 진단으로 인정되는지가 중요한 쟁점이 될 수 있습니다. 작은 직장유암종은 내시경 검사 중 발견되어 국소적으로 제거되는 경우가 많고, 병리학적 소견에 따라 경계성종양으로 판단되면서 일반암 진단비 전액을 지급받지 못하는 사례가 발생할 수 있습니다.   따라서 단순히 종양의 크기나 최초 질병코드만 확인하기보다는 조직검사에서 확인된 침윤 정도와 세포의 특성 등을 함께 검토해야 합니다. 일반암으로 볼 수 있는 근거가 있음에도 일부 보험금만 지급되었거나 지급이 거절되었다면 병리자료를 다시 살펴볼 필요가 있습니다.     [직장유암종 암진단비가 거절됐다면 어떻게 확인할까?]직장유암종으로 암진단비를 청구했지만 일반암 보장을 받지 못했다면 먼저 가입한 보험약관의 암 진단 기준을 확인해야 합니다. 이후 조직검사결과지와 의무기록, 내시경 및 병리자료 등을 함께 살펴 실제 종양의 특성과 침윤 범위를 확인하는 과정이 필요합니다.   필요한 경우 조직검사 재판독을 통해 기존 병리진단이 적절한지도 다시 확인할 수 있습니다. C20 일반암에 해당하는 의학적 근거가 확인된다면 관련 자료를 보완하여 암진단비와 수술비 등 가입된 보장에 대해 재청구를 검토할 수 있습니다.

[손해사정 사례]근로자가 재직 중이던 회사에서 단체보험에 가입하면서 사망 보험금 수익자를 회사로 지정한 사건으로, 유가족의 동의를 요청받은 상황에서 계약내용과 관련 자료를 검토하여 보험금을 유가족에게 지급받은 사례입니다.   사건개요망인이 근무하던 회사에서는 임직원을 대상으로 단체보험에 가입하고 있었으며, 보험계약상 사망 보험금 수익자는 회사로 지정되어 있었습니다. 근로자가 사망한 이후 회사에서는 단체보험 보험금을 청구하기 위해 유가족인 의뢰인에게 동의를 요청했습니다.   회사 측에서는 보험금을 수령한 뒤 유가족에게 일정 금액의 위로금을 지급하겠다는 내용도 제안했습니다. 의뢰인께서는 관련 서류에 동의하기 전 회사 단체보험 사망 보험금의 실제 수익자가 누구인지 확인하기 위해 상담을 요청하셨고, 보험금 전액에 대한 권리를 검토하기 위해 든든한손해사정에 의뢰해주셨습니다.   중요사항이번 사례에서는 단체보험 증권에 회사가 수익자로 기재되어 있다는 사실만으로 판단하지 않고 보험 가입 당시 피보험자의 동의 여부와 단체규약, 협약내용 등 수익자 지정의 효력을 함께 확인하는 것이 중요했습니다.   관련 계약내용과 자료, 적용될 수 있는 법률관계 등을 검토하여 회사가 단체보험 사망 보험금을 전부 수령하는 것이 적절한지 확인했습니다. 특히 회사에서 유가족에게 동의서나 합의서 등의 서명을 요청한 상황이라면 서명 전 그 내용과 보험금 귀속관계를 먼저 살펴보는 것이 필요했습니다.   손해사정 결과회사 단체보험의 계약내용과 수익자 지정 과정, 관련 자료를 검토하여 사망 보험금 청구를 진행했습니다. 그 결과 보험증권상 수익자로 기재되어 있던 회사가 아닌 유가족인 의뢰인에게 단체보험 사망 보험금 100%가 지급되는 것으로 손해사정을 종결했습니다.[회사 단체보험은 어떤 보험일까?]회사 단체보험은 기업이나 기관 등 일정한 단체에 소속된 구성원을 대상으로 가입하는 보험입니다. 개인이 각각 계약하는 일반적인 개인보험과 달리 회사가 계약자가 되어 임직원 전체 또는 일정한 조건에 해당하는 소속원을 피보험자로 가입하는 형태가 일반적입니다.   가입된 보장에 따라 재직 중 사고나 질병으로 부상을 입거나 사망한 경우 보험금이 발생할 수 있습니다. 다만 계약자와 피보험자, 보험금 수익자가 서로 다를 수 있기 때문에 사망 보험금을 청구할 때는 단체보험의 실제 계약내용을 확인하는 것이 중요합니다.     [회사 단체보험 수익자가 회사라면 어떻게 해야 할까?]근로자가 사망했을 때 유가족은 당연히 사망 보험금을 법정상속인이 받는다고 생각할 수 있지만, 회사 단체보험에서는 계약내용에 따라 회사가 수익자로 기재되어 있는 경우도 있습니다. 이때 회사와 유가족 사이에서 보험금 지급에 대한 협의가 원만하게 이루어지면 문제가 없지만 의견 차이가 발생한다면 수익자 지정 과정과 관련 자료를 확인해야 합니다.   특히 회사에서 보험금 수령을 위해 유가족에게 동의나 서명을 요청하면서 일부 위로금 지급을 제안하는 경우에는 바로 서명하기보다 단체규약과 피보험자의 동의 여부, 보험계약상 수익자 지정의 효력 등을 먼저 살펴볼 필요가 있습니다. 보험금의 귀속을 두고 분쟁 가능성이 있다면 관련 계약과 자료를 충분히 검토한 뒤 청구를 진행하는 것이 중요합니다.

[손해사정 사례]출산 과정에서 발생한 뇌질환 이후 영아연축과 소아뇌전증, 발달지연이 이어진 자녀의 상태에 대해 후유장해를 평가하고 관련 보험금을 청구하여 보상을 진행한 사례입니다.   사건개요의뢰인께서는 출산 과정에서 상세불명의 원인으로 자녀에게 허혈성 및 출혈성 뇌질환이 발생하는 일을 겪으셨습니다. 이후 시간이 지나도 상태가 충분히 회복되지 않았고 영아연축과 소아뇌전증이 나타났으며, 성장 과정에서는 발달지연까지 확인되었습니다.   자녀의 치료와 재활이 장기간 이어질 가능성이 있었던 만큼 향후 치료와 발달에 도움이 될 수 있는 보험금을 제대로 확인하기 위해 든든한손해사정에 의뢰해주셨습니다.   중요사항이번 사례에서는 소아뇌전증의 발작 횟수와 정도뿐 아니라 신경계 장해와 일상생활 수행능력을 함께 평가하는 것이 중요했습니다. 후유장해 보험금은 진단명만으로 결정되는 것이 아니라 가입한 보험의 약관과 장해평가기준에 맞춰 현재 상태를 객관적으로 확인해야 합니다.   이에 신경과, 신경외과, 재활의학과 등 관련 진료자료를 검토하고 소아뇌전증의 경중과 신경계 장해 정도를 확인할 수 있도록 평가를 진행했습니다. 과거보다 낮은 장해율부터 보장하는 담보도 있어 가입내용을 함께 살펴보는 과정이 필요했습니다.   손해사정 결과자녀의 소아뇌전증과 신경계 후유장해에 대해 가입한 보험의 보장내용을 확인하고 청구 가능한 항목을 함께 진행했습니다. 그 결과 일상생활기본동작(ADLs) 관련 장해 100%와 발작 관련 장해 70% 등을 인정받아 관련 보험금을 합산하여 총 50,000,000원으로 손해사정을 종결했습니다.[소아뇌전증이 발생하는 원인은 무엇일까?]소아뇌전증은 뇌세포에서 비정상적인 전기신호가 발생하면서 여러 형태의 발작 증상이 나타나는 질환입니다. 종류가 다양하고 발병원인 역시 한 가지로 정해져 있지 않으며, 선천적인 뇌의 이상이나 출생 전후의 문제, 수막염과 같은 후천적 손상 등이 원인이 될 수 있습니다.   최근에는 유전체 분석을 통해 과거 원인을 알기 어려웠던 사례에서 원인이 확인되는 경우도 있지만, 여러 검사를 진행해도 뚜렷한 발병원인을 특정하지 못하는 경우가 있습니다.     [소아뇌전증 후유장해는 어떤 기준으로 평가할까?]소아뇌전증으로 후유장해 보험금을 청구하려면 약관에서 정한 평가기준에 맞춰 장해진단을 받아야 합니다. 발작의 정도와 발생 횟수 등을 기준으로 장해를 구분하며, 중증발작은 의식을 잃거나 균형을 유지하지 못하고 쓰러지는 등 전신경련을 동반하는 상태로, 경증발작은 운동장해가 발생하더라도 비교적 짧은 시간 안에 회복되는 상태로 평가됩니다.   장해기준에 따라 중증발작이 월 8회 이상이면 70%, 월 5회 이상 또는 경증발작이 월 10회 이상이면 40%, 중증발작이 월 1회 이상 또는 경증발작이 월 2회 이상이면 10%의 장해율 기준이 적용되는 형태로 구분됩니다.     [소아뇌전증 보험금 청구는 어떻게 준비할까?]보험금 청구 전에는 먼저 가입한 약관에서 소아뇌전증과 후유장해가 보장대상인지 확인해야 합니다. 이후 장해 상태를 평가하고 신경학적 검사, 뇌파검사, 영상검사 등 관련 자료와 의료진의 진단서 및 소견서를 준비하여 보험사에 제출하게 됩니다.   다만 소아의 장해는 성장과 발달 상태까지 함께 살펴야 하고 발작 횟수나 신경계 기능저하를 객관적으로 입증해야 하는 만큼 심사과정이 까다로울 수 있습니다. 청구가 거절되었거나 평가기준 적용에 어려움이 있다면 서류와 약관을 다시 검토하여 보장 가능성을 확인해볼 필요가 있습니다.