안녕하세요, 든든한손해사정입니다.

고혈압 약을 복용 중일 때 암보험 가입 시 알릴 의무(고지의무)와 관련된 실제 상담 질문에 대해 손해사정사의 시각으로 명확히 답해 드립니다.

1. 사례설명

50대 B님은 3년 전부터 고혈압 약을 처방받아 꾸준히 복용해 왔습니다. 암보험에 가입하면서 고혈압 치료 사실을 알리지 않았고, 가입 2년 후 위암 진단을 받아 암 진단비를 청구했습니다.

하지만 보험사는 고지의무 위반을 이유로 계약 해지 및 진단비 지급 거절을 통보했습니다. 손해사정 절차를 통해 B님의 고혈압(투약)과 위암 발생 사이에는 의학적·법률적 인과관계가 없음을 입증해 냈고, 보험계약은 유지하지 못하더라도 암 진단비 전액을 정상 수령할 수 있었습니다.

2. 용어설명

고지의무 관련 핵심 용어와 기준을 비교 정리했습니다.

3. 법률(보험약관)적 의학적 설명

* 상법 제651조 및 보험약관: 계약자 또는 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 중요한 사항을 알리지 않은 경우, 보험사는 계약을 해지할 수 있습니다. 30일 이상의 약 처방은 약관상 청약서 질문표의 명확한 고지 대상입니다.

* 인과관계의 입증(상법 제655조): 고지의무를 위반했더라도, 알리지 않은 사실(고혈압)과 발생한 보험사고(암) 사이에 인과관계가 없음이 증명되면 보험사는 보험금을 지급해야 합니다. 의학적으로 본태성 고혈압과 일반적인 위암·대장암 등은 직접적인 원인 관계가 성립하지 않는 경우가 대부분입니다.

4. 손해사정사의 팁

* 가입 시 고지 여부: 고혈압 약 처방 이력이 있다면 청약서 질문 항목(30일 이상 투약 등)에 반드시 사실대로 알려야 가입 후 분쟁을 예방할 수 있습니다.

* 이미 미고지로 가입한 경우: 강제 해지 통보를 받더라도 지레 포기하지 마십시오. 알리지 않은 기저질환과 청구한 질병 간의 의학적 인과관계가 없음을 논리적으로 입증하면 진단비를 수령할 수 있습니다.

* 현명한 대응: 보험사의 부지급 통보 전, 현장조사 단계부터 전문 손해사정사의 조력을 받아 의학적 소견과 법리를 철저히 준비하는 것이 중요합니다.

고지의무 위반 분쟁이나 보험금 부지급으로 어려움을 겪고 계시다면 언제든 문의해 주시기 바랍니다.

문의전화 02-3661-3244