사고 후 디스크 수술을 받았는데, “100% 퇴행성 질환”이라며 보험금을 거절한다면?

— 추간판탈출증의 외상 기여도와 상해수술비·후유장해 보상

안녕하세요. 든든한손해사정입니다.

교통사고나 낙상 이후 허리 통증과 다리 저림이 심해져 디스크 수술까지 받았는데, 보험회사로부터 이런 안내를 받는 경우가 있습니다.

“영상검사에서 퇴행성 변화가 확인됩니다. 사고가 아닌 질병으로 판단되어 상해보험금 지급이 어렵습니다.”

사고 이후 증상이 심해져 수술까지 받은 입장에서는 납득하기 어려울 수 있습니다.

퇴행성 변화가 있다는 사실만으로 사고의 영향을 모두 배제할 수는 없습니다. 다만 사고 후 수술을 받았다는 시간적 순서만으로 상해보험금이 인정되는 것도 아닙니다. 사고가 증상의 발생이나 악화, 수술과 남은 장해에 어떤 영향을 미쳤는지 확인해야 합니다.

퇴행성 변화와 사고의 영향은 함께 존재할 수 있습니다

디스크 보험금 분쟁에서는 사고 이전부터 있었던 퇴행성 변화와 사고로 발생하거나 악화된 손상을 구분하는 것이 중요합니다.

기존에 디스크 병변이 있었더라도 사고가 치료를 필요로 하는 상태로 악화시켰다면, 사고와 치료 사이의 관련성을 검토할 여지가 있습니다.

대법원도 상해보험에서 기왕증이 함께 작용했다는 사정만으로 사고와 치료 사이의 인과관계가 당연히 부정되는 것은 아니라는 취지의 판단을 해왔습니다. 보험금 감액 역시 계약에 적용되는 약관을 확인해야 합니다.

[국가법령정보센터, 대법원 2004다52033 및 참조판례](https://www.law.go.kr/LSW/precStmdInfoP.do?precSeq=84103)

따라서 확인해야 할 질문은 구체적이어야 합니다.

“퇴행성 변화가 있는가?”와 함께 “이번 사고가 어떤 증상과 손상을 발생시키거나 악화시켰는가?”를 살펴봐야 합니다.

A씨는 차량 추돌사고 이후 허리 통증과 한쪽 다리의 저림을 호소했습니다. 검사에서 요추 추간판탈출증이 확인됐고, 보존적 치료 후에도 증상이 지속되어 수술을 받았습니다.

이후 상해수술비와 상해후유장해 보험금을 청구했지만, 보험회사는 MRI에 퇴행성 변화가 있다는 이유로 사고와의 관련성을 인정하기 어렵다고 안내했습니다.

이 사례에서는 사고 전후의 상태를 비교해야 합니다. 사고 이전에도 같은 부위의 통증과 신경증상이 있었는지, 사고 직후 어떤 증상이 기록됐는지, 영상검사 결과와 증상 부위가 일치하는지, 수술이 필요해진 이유가 무엇인지 등을 살펴봐야 합니다.

사고 전 치료 이력이 없다는 점은 참고자료가 될 수 있지만, 그것만으로 기존 병변이 없었다고 단정할 수는 없습니다. 반대로 과거 허리 치료를 받았다는 이유만으로 이번 사고의 영향을 모두 부정해서도 안 됩니다.

상해수술비와 후유장해는 따로 검토해야 합니다

두 보험금은 같은 디스크 진단과 관련되어 있어도 지급 요건이 다릅니다.

상해수술비 - 약관에서 보장하는 상해가 발생했는지, 그 상해의 치료를 위해 약관상 수술을 받았는지 

상해후유장해 - 사고와 관련된 장해가 남았는지, 상태와 평가 시점이 약관의 장해분류표 및 지급 요건에 해당하는지 

상해수술비에서는 사고와 수술의 인과관계, 수술의 정의와 보장 제외 조항 등을 확인해야 합니다.

후유장해는 수술을 받았다는 사실만으로 확정되지 않습니다. 수술 후 남은 신경학적 이상, 기능 저하, 검사 결과와 향후 회복 가능성 등을 해당 약관에 맞춰 평가해야 합니다. 추간판탈출증에 별도 평가 기준을 두고, 수술 여부와 관계없이 운동장해·기형장해로 평가하지 않도록 정한 약관도 있습니다. 

[ABL생명 공개 약관, 장해분류표](https://abllife.co.kr/cms/pban/prdtPban/whlPrdt/__icsFiles/afieldfile/2017/06/27/04_%EC%95%BD%EA%B4%80%28160101%29NP_AZ%EA%B3%B5%EB%AC%B4%EC%9B%90%ED%94%8C%EB%9E%9C.pdf)

외상 기여도가 인정되면 그 비율만큼 지급받나요?

외상 기여도는 사고가 현재 상태의 발생이나 악화에 영향을 미친 정도를 뜻합니다. 그러나 의학적으로 제시된 기여도 숫자를 모든 보험금에 그대로 곱하는 것은 아닙니다.

먼저 보험금 지급 요건에 해당하는지 판단하고, 이어서 해당 담보에 기왕증 감액이나 사고 관여도 반영 규정이 있는지 확인해야 합니다.

대법원은 기왕증의 영향에 따른 감액 규정이 있는 경우 그 약관에 따른 감액을 인정한 바 있습니다. 다른 사건에서는 감액 근거가 없는 상황에서 기왕증을 이유로 보장을 제한한 판단을 받아들이지 않았습니다. 

[대법원 2004다52033 판결](https://www.law.go.kr/LSW/precStmdInfoP.do?precSeq=84103), [대법원 2006다42610 판결](https://law.go.kr/precInfoP.do?evtNo=2006%EB%8B%A442610)

따라서 “외상 기여도 30%이므로 모든 보험금을 30%만 지급한다”거나 “퇴행성이 있으므로 전액 부지급한다”는 설명은 약관과 판단 근거를 함께 확인해야 합니다.

자동차보험 대인배상에서 평가한 기여도 역시 개인보험의 상해수술비나 후유장해 보험금에 그대로 적용된다고 단정할 수 없습니다.

‘100% 퇴행성’이라는 판단을 받았다면 확인할 자료

부지급 안내를 받았다면, 먼저 구체적인 사유와 적용 약관 조항을 서면으로 확인하는 것이 좋습니다. 의료자문을 근거로 했다면 어떤 자료와 질문을 바탕으로 판단했는지도 살펴봐야 합니다.

재검토를 위해서는 다음 자료가 도움이 됩니다.

- 보험증권·약관·특약: 상해 및 수술의 정의, 장해분류표, 감액·면책 규정

- 사고 관련 자료: 교통사고 사실확인자료, 블랙박스, 낙상 경위 등

- 초진기록과 응급실 기록: 사고 직후 통증·저림·근력 저하 등의 발생 시점

- 사고 전후 진료기록과 MRI 등 영상: 기존 상태와 사고 후 변화

- 수술기록지와 담당 의사 소견: 수술이 필요했던 이유와 사고 관련성

- 후유장해 관련 검사자료: 신경학적 진찰, 필요한 경우 근전도 등

- 보험회사의 부지급 안내문과 제공받은 의료자문 자료

담당 의사의 소견도 단순히 “사고 관련성이 있다”는 결론보다는, 사고 전후 상태와 객관적 검사에 근거한 설명이 중요합니다.

보험회사 자문과 담당 의사의 의견이 다르다면 어느 한쪽의 결론만으로 판단하기보다, 검토한 자료와 의학적 근거에 차이가 있는지 확인해야 합니다.