계약 해지는 타당하지만, 보험금은 지급한다.

얼핏 모순처럼 들리는 결론입니다. 보험이 해지됐다면 보험금도 받을 수 없는 것 아닐까요?

금융감독원이 공개한 고지의무 분쟁 사례에는 실제로 이런 결과가 있습니다. 이번 글은 이 결론에서 출발해 보겠습니다.

어깨 병력을 알리지 않았고, 이후 어깨를 다쳤습니다

가입자 E씨는 어깨질환으로 수술이 필요하다는 소견을 받았지만, 이를 알리지 않고 보험에 가입했습니다.

이후 상해사고로 어깨를 다쳐 보험금을 청구하자 보험회사는 고지의무 위반을 이유로 계약을 해지하고 지급을 거절했습니다.

분쟁 처리 결과는 두 갈래로 나뉘었습니다. 계약 해지는 타당하다고 보면서도, 과거 질병력과 상해사고 사이에 인과관계가 없다는 이유로 보험금은 지급됐습니다.

금융감독원이 2025년 11월 공개한 사례입니다. 

[출처: 금융감독원 「주요 분쟁사례로 알아보는 소비자 유의사항—의료과실 사고 및 고지의무 관련」, 5쪽](https://kiri.or.kr/PDF/weeklytrend/20251124/trend20251124_2.pdf)

여기에는 서로 다른 두 가지 질문이 있습니다

고지의무 위반이 인정된다는 판단만으로, 이번 청구에 대한 검토까지 끝나는 것은 아닙니다.

금융감독원은 고지의무 위반으로 계약이 해지되더라도, 위반사항과 인과관계가 없는 해지 이전의 보험사고는 보험금을 받을 수 있다고 안내합니다. 다만 해당 사고가 약관의 보장 대상에 해당하는지 등 다른 지급 요건도 충족해야 합니다.

[출처: 같은 자료, 5~6쪽](https://kiri.or.kr/PDF/weeklytrend/20251124/trend20251124_2.pdf)

같은 어깨라는 사실보다, 어떻게 다쳤는지가 중요합니다

위 사례에서 눈여겨볼 부분은 과거 질환과 사고로 다친 부위가 모두 어깨였다는 점입니다.

그렇다고 이 사례를 “어깨 병력을 알리지 않았어도 어깨 사고는 보상된다”는 공식으로 받아들여서는 안 됩니다. 공개된 자료에는 세부 검사 결과나 사고 경위까지 모두 제시돼 있지 않습니다.

개별 사건에서는 다음과 같은 질문을 던져볼 필요가 있습니다.

- 사고가 언제, 어떤 상황에서 발생했는가?

- 사고 직후 어떤 증상이 생겼는가?

- 기존 질환과 새로 발생한 손상을 진료기록에서 어떻게 설명하고 있는가?

- 보험회사는 두 사실이 관련 있다고 보는 근거를 무엇으로 제시했는가?

반대로 다친 부위가 다르다고 해서 곧바로 관련이 없다고 단정해서도 안 됩니다. 부위와 병명만 비교하기보다 사고 경위와 의학적 근거를 함께 확인해야 합니다.

거절 통보서에서 놓치지 말아야 할 한 문장

보험회사로부터 “고지의무 위반으로 계약을 해지하며 보험금을 지급하지 않습니다”라는 통보를 받았다면, 다음 내용을 구체적으로 확인해 보세요.

> “알리지 않은 병력이 이번 보험금 지급사유에 어떤 영향을 미쳤다고 판단했는지, 적용한 약관과 근거를 서면으로 알려주세요.”

이 요청은 고지의무 위반을 인정하겠다는 뜻이 아닙니다. 계약 해지 사유와 보험금 거절 사유를 각각 확인하기 위한 것입니다.

처음부터 방대한 자료를 준비하기 어렵다면, 청약서·가입 당시 약관·해지 및 부지급 통보서·사고 직후 진료기록부터 모아보세요. 보험회사의 주장과 실제 기록을 나란히 놓으면 추가로 확인할 부분이 구체화됩니다.

보험금을 받는 것과 계약이 살아나는 것도 다릅니다

이번 사고에 대한 보험금이 지급되더라도, 해지된 계약이 자동으로 복원되는 것은 아닙니다. 계약이 유효하게 해지됐다면 이후 발생한 사고까지 계속 보장된다고 생각해서는 안 됩니다.

따라서 분쟁을 검토할 때는 원하는 결과도 구분해야 합니다. 이번 보험금의 지급을 다투는 것인지, 계약 해지 자체에도 이의가 있는 것인지에 따라 살펴볼 쟁점이 달라집니다.

든든한손해사정은 고지의무 분쟁을 검토할 때, 가입 당시 알릴 사항과 이번 사고의 발생 경위를 나누어 확인하고 그 사이의 관련성을 살펴봅니다.

거절 통보를 받으셨다면 “병력을 알리지 않았으니 끝났다”는 생각에 멈추기보다, 이번 보험금까지 거절할 근거가 무엇인지 확인해 보시기 바랍니다.