[실제 상담 사례]

30대 직장인 B씨는 교통사고로 목 디스크(경추 추간판탈출증) 진단을 받고 진단서상 장해율 5% 판정을 받아 보험금을 청구했습니다. 하지만 보험사는 "기존 퇴행성 질환이 일부 영향을 미쳤다"며 기왕증 관여도 40%를 주장했고, 결국 장해율 3%에 해당하는 금액만 지급하겠다고 협상을 시도해 왔습니다.

[용어 핵심 정리]

[약관 및 의학적 판단 기준]

1. 기왕증 관여도 적용 약관

상해보험 및 손해보험 약관에 따르면, 피보험자가 이미 가지고 있던 질병이나 퇴행성 질환이 상해와 합병되어 상해의 결과를 악화시킨 경우, 그 기질적 요인이 기여한 부분을 차감하고 보상하도록 규정하고 있습니다.

2. 의학적 분쟁 원인

디스크나 관절 부위는 사고 이전부터 자연스러운 퇴행성 변화가 진행되는 경우가 많습니다. 보험사는 이를 이유로 자문의 소견을 받아 기왕증 관여도(예: 30~50%)를 적용하여 장해율을 낮추려 합니다.

[손해사정사의 실전 팁]

* 사고 전 진료기록 확보: 사고 이전 해당 부위로 치료받은 적이 없음을 입증하는 건강보험공단 요양급여내역을 제출하여 기왕증을 방어해야 합니다.

* 외상성 요인 입증: MRI 등 영상 자료를 통해 단순 퇴행성이 아닌 급성 외상에 의한 파열임을 의학적으로 입증해야 합니다.

* 무조건적인 합의 금지: 보험사가 제시하는 감액안에 서명하기 전 반드시 전문가와 상담하여 기왕증 산정의 적정성을 재검토하십시오.

보험사의 일방적인 장해율 감액 및 기왕증 적용으로 손해를 보고 계시다면 든든한손해사정으로 문의해 주시기 바랍니다.

문의전화: 02-3661-3244