“보험금이 생각보다 적게 나왔습니다.”

“진단까지 받았는데 보험회사에서는 지급 대상이 아니라고 합니다.”

보험 상담을 하다 보면 가장 많이 듣는 이야기 중 하나입니다.

최근 발표된 보험민원 통계에서도 보험분쟁의 중심이 어디에 있는지가 드러나고 있습니다. 단순히 보험에 가입하는 과정뿐 아니라, 사고가 발생한 뒤 실제로 보험금을 얼마나, 어떤 기준으로 지급할 것인지를 두고 분쟁이 발생하는 경우가 많습니다.

보험금 청구했다고 끝이 아닙니다

보험금 청구 과정은 생각보다 단순하지 않습니다.

보험회사는 청구서와 진단서만 확인하는 것이 아니라 약관, 진료기록, 영상검사, 조직검사, 사고경위 등을 검토합니다.

필요한 경우 손해사정이나 의료자문도 진행합니다.

그 과정에서 크게 두 가지 분쟁이 발생합니다.

첫째는 아예 보험금 지급책임을 인정하지 않는 경우입니다.

둘째는 지급책임은 인정하지만 보험금 액수나 장해율 등을 낮게 판단하는 경우입니다.

따라서 “보험금이 나왔다” 또는 “안 나왔다”만 볼 것이 아니라 보험회사가 어떤 근거로 그렇게 판단했는지를 확인해야 합니다.

특히 이런 경우를 확인해 보세요

예를 들어 후유장해보험금을 청구했는데 보험회사가 장해율을 낮게 평가했다면 단순히 보험회사와 장해진단서 중 어느 쪽이 맞는지를 따질 문제만은 아닙니다.

적용되는 장해분류표는 무엇인지, 장해 상태가 충분히 고정됐는지, 운동범위나 동요도·압박률 등의 측정방법은 적절했는지를 살펴봐야 합니다.

암·뇌혈관·심혈관 진단비도 마찬가지입니다.

진단서에 질병코드가 있다는 사실만으로 끝나는 것이 아니라 조직검사, MRI·CT, 혈관조영검사 등 객관적인 검사결과가 약관상 진단기준에 해당하는지를 확인해야 하는 사건이 있습니다.

반대로 보험회사의 의료자문에서 다른 의견이 나왔다고 해서 그것만으로 보험금 지급 여부가 최종 결정되는 것도 아닙니다.

부지급 사유서를 받았다면 이것부터 확인하세요

보험금이 부지급되거나 예상보다 적게 지급됐다면 다음 네 가지를 먼저 확인하는 것이 좋습니다.

특히 오래된 보험은 현재 판매되는 보험의 기준을 적용하면 안 됩니다.

가입시기와 상품에 따라 약관 내용과 장해평가기준 등이 달라질 수 있기 때문입니다.

금감원 민원을 넣으면 해결될까요?

보험금이 지급되지 않으면 바로 금융감독원 민원부터 생각하는 경우도 많습니다.

하지만 민원을 넣었다는 사실 자체가 보험금 지급사유가 되지는 않습니다.

오히려 중요한 것은 보험회사의 부지급 논리를 정확하게 파악한 뒤 그 논리와 반대되는 약관상·의학적 근거를 제시하는 것입니다.

예를 들어 보험회사가 “진단기준을 충족하지 않았다”고 주장한다면 단순히 “담당 의사가 진단했다”고 주장하기보다 어떤 검사결과가 약관의 어느 지급요건을 충족하는지를 설명하는 것이 훨씬 중요합니다.

든든한손해사정 TIP

보험금 분쟁에서는 보험회사의 마지막 결론보다 그 결론이 만들어진 과정을 보는 것이 중요합니다.

`보험약관 → 의료자료 → 손해사정 → 의료자문 → 보험회사 판단 → 부지급 사유`

이 순서로 자료를 놓고 보면 어디에서 의견이 갈렸는지가 보이기 시작합니다.

특히 보험금이 일부 지급됐다고 해서 반드시 적정하게 지급된 것도 아닙니다. 장해율, 가입금액, 특약별 지급조건, 감액 여부와 지급액 계산까지 다시 확인해야 하는 사건도 있습니다.

결국 중요한 질문은 하나입니다.

“보험회사가 안 준다고 했는가?”가 아니라 “어떤 약관과 어떤 근거로 안 준다고 했는가?”입니다.