“대학병원에서 진단을 받았는데 보험회사에서는 아니라고 합니다.”

보험금 상담을 하다 보면 의외로 자주 듣는 이야기입니다.

환자는 담당 주치의에게 진단을 받고 진단서를 발급받아 보험금을 청구했습니다. 그런데 보험회사가 의료자문을 진행한 뒤 이런 답변을 하는 경우가 있습니다.

“의료자문 결과 약관상 진단기준을 충족하지 않는 것으로 판단됩니다.”

가입자 입장에서는 당연히 의문이 생깁니다.

직접 나를 진료한 의사와 보험회사의 자문의 중 누구의 판단이 맞는 걸까요?

의료자문 결과가 나오면 주치의 진단은 무효일까요?

그렇지는 않습니다.

보험회사의 의료자문은 보험금 심사를 위해 의학적 의견을 확인하는 과정 중 하나입니다.

따라서 자문의가 주치의와 다른 의견을 제시했다는 사실만으로 주치의의 진단이 자동으로 없어지는 것은 아닙니다.

반대로 주치의가 진단서를 발급했다는 이유만으로 약관상 보험금 지급요건이 반드시 충족되는 것도 아닙니다.

보험분쟁에서 중요한 것은 결국

어느 의사가 더 유명한가가 아니라 어떤 객관적인 의료자료가 각각의 판단을 뒷받침하고 있는가입니다.

뇌경색 진단비를 예로 들어보겠습니다

환자가 대학병원에서 뇌경색(I63) 진단을 받고 진단비를 청구했다고 가정해 보겠습니다.

보험회사는 MRI를 의료자문한 뒤

“영상에서 명확한 급성 뇌경색 소견이 확인되지 않는다.”

며 보험금을 지급하지 않았습니다.

이때 단순히 진단서에 I63이라는 질병코드가 있다는 사실만 주장해서는 분쟁의 핵심을 해결하기 어려울 수 있습니다.

MRI의 DWI·ADC 소견은 어땠는지, 병변의 위치와 크기는 어떠했는지, 실제 신경학적 증상과 영상이 일치하는지, 혈관검사에서는 어떤 이상이 확인됐는지 등을 함께 살펴봐야 합니다.

그리고 가장 중요한 것이 있습니다.

가입 당시 보험약관에서는 뇌경색의 진단을 어떤 방법으로 확정하도록 규정하고 있는가입니다.

암 진단비도 비슷합니다

암보험에서도 의료자문 분쟁이 발생합니다.

주치의는 암으로 진단했지만 보험회사에서는 병리자문 등을 거쳐 일반암이 아닌 경계성종양이나 제자리암 등에 해당한다고 주장하는 경우입니다.

이때도 진단서의 질병코드 하나만 놓고 판단해서는 안 됩니다.

조직검사 결과, 병리보고서의 형태학적 진단, 종양의 행동양식, 적용되는 질병분류와 가입 당시 약관의 암 정의를 함께 검토해야 합니다.

즉,

`진단서 → 검사결과 → 병리·영상자료 → 약관상 진단기준`

이 연결이 중요합니다.

의료자문 결과지만 보면 부족합니다

의료자문 분쟁에서는 한 가지를 더 확인할 필요가 있습니다.

바로 보험회사가 자문의에게 무엇을 물었는가입니다.

같은 의료기록이라도 질문을 어떻게 구성했느냐에 따라 자문의의 답변 범위가 달라질 수 있기 때문입니다.

예를 들어,

“뇌경색 진단이 가능한가?”

라고 질문한 것과

“영상검사에서 명확한 급성 병변이 확인되는가?”

라고 질문한 것은 의미가 다를 수 있습니다.

따라서 가능하다면 다음 자료를 확인하는 것이 좋습니다.

후유장해 의료자문은 더욱 주의해야 합니다

후유장해보험금에서는 의료자문이 보험금 액수에 직접 영향을 미치는 경우가 있습니다.

주치의가 장해율 30%를 진단했지만 보험회사 자문에서는 10% 또는 장해 없음으로 판단하는 식입니다.

이 경우에도 단순히 두 의사의 장해율 숫자만 비교해서는 안 됩니다.

적용한 장해분류표가 같은지, 운동범위나 동요도·압박률 등의 측정방법은 적절했는지, 장해가 충분히 고정된 상태인지, 기왕장해를 어떤 근거로 반영했는지를 확인해야 합니다.

결국 장해율의 차이가 어디에서 발생했는지를 찾아야 합니다.

든든한손해사정 TIP

보험회사 의료자문 결과를 받았다면 바로

“보험회사가 자기들에게 유리한 의사에게 자문했다.”

고 접근하기보다 먼저 자문의의 논리를 분석하는 것이 좋습니다.

순서는 간단합니다.

주치의 진단 → 객관적 검사결과 → 보험회사 자문 질문 → 자문의 판단 → 가입 당시 약관

이 다섯 가지를 한 줄에 놓고 비교해 보세요.

어느 지점에서 의견이 갈라졌는지가 보입니다.

그리고 그 지점이 바로 보험금 분쟁에서 검토해야 할 핵심입니다.

보험회사 의료자문이 나왔다고 보험금 부지급이 확정되는 것은 아닙니다.

반대로 주치의 진단서가 있다고 보험금 지급이 자동으로 결정되는 것도 아닙니다.

결국 중요한 것은,