“병력이 있어도 가입할 수 있다고 해서 들었는데, 이제 와서 그 병력 때문에 보험금을 줄 수 없다고 합니다.”

간편심사보험의 고지의무 분쟁에서 가입자가 가장 답답해하는 지점입니다. 가입할 때는 문제가 없었던 것 같은데, 보험금을 청구하자 과거 진료기록이 문제가 되는 것이죠.

이럴 때는 거절 통보에 적힌 결론부터 받아들이기보다, 시간을 가입 당시로 되돌려 볼 필요가 있습니다.

보험회사는 무엇을 물었고, 가입자는 무엇을 알고 있었을까요?

거절 통보를 받았다면, 먼저 ‘이유’를 정확히 읽어야 합니다

보험금을 받지 못했다는 결과가 같아도 이유는 다를 수 있습니다.

가입 전 병력을 알리지 않았다는 것인지, 약관에서 정한 보장 대상에 해당하지 않는다는 것인지, 보장이 시작되기 전에 진단받았다는 것인지에 따라 확인할 내용이 달라집니다.

따라서 보험회사의 설명은 서면으로 받아두는 것이 좋습니다. 고지의무 위반을 주장한다면, 어떤 진료 사실을 어떤 질문에 답하면서 누락했다는 것인지 구체적으로 확인해야 합니다.

“과거 병력이 있었다”는 말만으로는 분쟁의 쟁점이 충분히 드러나지 않습니다.

그다음 펼쳐볼 서류는 가입 당시의 청약서입니다

간편심사보험은 건강 상태에 관한 질문을 줄이거나 가입 심사 조건을 완화한 상품입니다. 그렇다고 모든 병력을 알리지 않아도 되는 보험은 아닙니다.

반대로 일반보험에서 묻는 내용을 간편심사보험에서도 똑같이 물었다고 전제해서도 안 됩니다.

상품명보다 중요한 것은 실제 질문입니다.

예를 들어 입원이나 수술의 필요성을 안내받았는지 묻는 질문과, 질병 진단이나 의심소견을 받았는지 묻는 질문은 확인하는 범위가 다릅니다. 어느 기간의 어떤 사실을 묻고 있었는지, 당시 답변이 그 질문에 맞았는지를 대조해야 합니다.

현재 판매 중인 상품의 질문서가 아니라 본인이 가입할 때 작성한 질문서가 필요한 이유입니다.

실제로 ‘묻지 않은 병력’이 문제가 된 유형도 있었습니다

금융감독원은 2024년 1월 발표한 자료에서, 일부 간편심사보험이 최근 3개월 이내의 질병 진단·의심소견을 고지 항목에서 제외하고도, 보험금 청구 단계에서는 이를 알리지 않았다는 이유로 계약을 해지하거나 보험금을 지급하지 않는 사례를 지적했습니다.

이에 해당 내용을 고지 항목에 포함하는 개선방안을 발표했습니다. 다만 이 발표만으로 모든 가입 시점과 상품에 동일한 질문이 적용됐다고 볼 수는 없습니다. 개별 계약의 서류를 확인해야 합니다.

[출처: 금융감독원 「보험소비자 권익이 보호될 수 있도록 보험약관을 합리적으로 개선하겠습니다」, 2024.1.2., 4~5쪽](https://kiri.or.kr/PDF/weeklytrend/20240115/trend20240115_5.pdf)

그렇다면 질문에 없었으면 무조건 괜찮을까요?

그렇게 단정하기도 어렵습니다.

같은 자료는 청약서에 질문이 없더라도, 생명위험 측정상 중요한 사실이나 신체의 심각한 이상을 본인이 인식한 경우에는 고지 대상이 될 수 있다고 설명합니다.

결국 질문의 유무와 함께, 당시 어떤 상태였고 어떤 설명을 들었는지까지 살펴야 합니다.

[출처: 같은 금융감독원 자료, 5쪽](https://kiri.or.kr/PDF/weeklytrend/20240115/trend20240115_5.pdf)

진료기록에 적힌 의학적 표현과 환자가 실제로 전달받은 설명이 쟁점이 될 수도 있습니다. 이후 확정된 진단을 기준으로 가입 당시에도 같은 내용을 알고 있었다고 판단해도 되는지, 그 사이의 경과를 확인하는 과정이 필요합니다.

흩어진 서류를 날짜순으로 놓으면 쟁점이 보입니다

자료를 모을 때는 다음 순서로 정리해 보세요.

1. 가입 전 진료기록 — 어떤 검사와 진료를 받았고, 어떤 설명이나 권고를 받았는지

2. 청약서와 질문서 — 해당 사실을 묻는 항목과 대상 기간이 무엇이었는지

3. 가입 당시 답변·상담 기록 — 실제로 무엇을 답했고 어떤 안내를 받았는지

4. 보험금 거절·계약 해지 통보서 — 보험회사가 문제 삼은 사실과 근거가 무엇인지

이렇게 정리하면 “유병자보험인데 왜 안 되나요?”라는 막연한 질문이 구체적으로 바뀝니다.

“이 진료 사실이 당시 질문에 포함됐나요?”

“제가 답한 내용과 기록 사이에 실제로 차이가 있나요?”

“보험회사가 거절 근거로 제시한 내용이 제 계약에 적용되나요?”

분쟁을 검토할 때 필요한 것은 바로 이런 질문입니다.

간편하게 가입했더라도, 분쟁은 구체적으로 확인해야 합니다

간편심사보험이라는 이름만으로 지급 여부를 판단할 수는 없습니다. 과거 병력이 있다는 이유만으로 결론을 내릴 수도 없습니다.

든든한손해사정은 고지의무 관련 상담에서 가입 당시 질문, 진료기록, 실제 답변, 보험회사의 거절 사유가 서로 어떻게 연결되는지를 중심으로 살펴봅니다.

보험금 거절 통보를 받으셨다면, 청약서와 통보서부터 함께 준비해 주세요.