안녕하세요! 고객님의 숨은 보험금을 끝까지 찾아드리는 든든한손해사정입니다.

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건강검진이나 다른 이유로 머리 MRI를 찍었다가 "예전에 뇌혈관이 막혀 지나간 흔적이 있네요"라는 말을 듣는 분들이 많습니다. 의학적으로는 이를 '열공성 뇌경색(Lacunar Infarction)'이라고 하는데요.

분명 뇌경색(I63) 진단을 받았는데, 보험사에 청구하면 "증상이 없으니 I67(기타 뇌혈관질환)입니다"라며 진단비 지급을 거절하곤 합니다. 오늘 든든한손해사정이 보험사의 논리를 깨고 진단비를 제대로 받아내는 비결을 공유합니다.

1. 열공성 뇌경색(I63), 왜 보험사와 싸우게 될까요?

열공성 뇌경색은 아주 미세한 뇌혈관이 막혀 뇌 조직에 작은 구멍(Lacuna)이 생기는 것을 말합니다.

환자의 상황: MRI 결과지에 'Infarction(경색)'이라는 단어가 명확히 적혀 있고, 의사도 I63 코드를 부여함.

보험사의 주장: "과거에 발생한 흔적일 뿐이고, 지금 당장 신경학적 증상(마비, 언어장애 등)이 없으니 이건 뇌경색(I63)이 아니라 기타 뇌혈관질환(I67)입니다."

보험사가 I67로 코드를 바꾸려는 이유는 간단합니다. I63은 고액의 뇌졸중/뇌혈관 진단비가 나가지만, I67은 지급 대상에서 제외되거나 훨씬 적은 금액만 나가기 때문입니다.

2. 보험금을 받아낼 수 있는 '결정적 근거' 3가지

보험사가 "무증상"을 핑계로 거절할 때, 우리는 다음의 논리로 맞서야 합니다.

① 영상의학과 판독지의 힘

주치의의 진단서보다 중요한 것이 MRI를 직접 분석한 영상의학과 전문의의 '판독지'입니다. 여기에 "Acute(급성)" 혹은 "Old Lacunar Infarction(오래된 열공성 뇌경색)"이라는 단어와 함께 Infarction이 명시되어 있다면, 이는 질병분류체계상 명백한 I63에 해당합니다.

② KCD(한국표준질병사인분류) 지침

우리나라 질병 분류 기준에 따르면, 뇌경색의 진단은 반드시 임상 증상을 동반해야 한다는 엄격한 규정이 없습니다. 영상학적으로 뇌세포의 괴사(경색)가 확인된다면 I63 진단을 내리는 것이 타당합니다.

③ 판례와 약관의 해석 (작성자 불이익의 원칙)

관련 판례의 요지

"보험 약관에서 '뇌경색'의 정의를 신경학적 결손이 있는 경우로만 한정하지 않았다면, 영상 검사상 경색이 확인되는 것만으로도 진단비 지급 사유에 해당한다."

보험사가 약관을 자신들에게 유리하게 좁게 해석한다면, '작성자 불이익의 원칙'에 따라 소비자에게 유리하게 해석해야 한다는 점을 강력히 주장해야 합니다.

3. 든든한손해사정의 '승소 전략' 프로세스

보험사는 자체 의료자문을 통해 "이건 I63이 아니다"라는 답변을 받아와 여러분을 압박할 것입니다. 저희는 이렇게 대응합니다.

영상 판독지 정밀 재분석: 판독지 상의 미세한 단어 하나까지 검토하여 I63의 타당성을 확보합니다.

의학적 반박 논리 수립: 보험사 측 자문 의사의 논리를 반박할 수 있는 대학병원급 제3의료기관의 소견을 준비합니다.

코드 강등 방어: I67로 코드를 변경하려는 보험사의 시도를 차단하고 원안대로 I63 진단비 100% 지급을 이끌어냅니다.

이미 "증상이 없다"는 이유로 거절당하셨나요?

열공성 뇌경색은 '아는 만큼' 받을 수 있는 영역입니다. 진단서에 I63이 찍혀 있다면 여러분은 이미 보험금을 받을 자격이 있습니다. 그 권리를 포기하지 마세요.

든든한손해사정이 여러분의 MRI 결과지를 꼼꼼히 분석하여 잃어버린 진단비를 찾아드리겠습니다. 지금 바로 무료 상담을 신청하세요!

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