[실제 상담 사례]

50대 자영업자 C씨는 십자인대 파열로 수술을 받은 후 주치의로부터 후유장해 진단서를 발급받아 보험금을 청구했습니다. 그러나 보험사는 자체 자문의 소견을 근거로 장해를 인정할 수 없다며 지급을 거절했습니다. 보험사는 제3의 대학병원에서 '동시감정'을 받자고 제안했고, C씨는 동시감정을 진행해야 할지 몰라 상담을 요청하셨습니다.

[용어 핵심 정리]

[약관 및 의학적 판단 기준]

1. 동시감정의 약관상 근거

보험업 표준약관에 따르면, 보험금 지급사유에 대해 합의에 이르지 못할 경우 피보험자와 보험사가 동의하는 제3의 전문의를 선정하여 그 소견에 따를 수 있다고 규정되어 있습니다. (비용은 보험사 부담)

2. 동시감정이 신청되는 주요 이유

장해 상태의 영구성 여부(영구장해 vs 한시장해), 장해율 판정, 기왕증 관여도 산정, 암 또는 희귀질환의 진단 적정성 등 의학적 견해 차이가 명확할 때 주로 진행됩니다.

[손해사정사의 실전 팁 - 동시감정, 언제 신청하는 게 유리할까?]

* 함부로 응해서는 안 되는 경우 (불리한 경우):

* 주치의의 장해진단서가 완벽하고 의학적 근거가 명확함에도, 보험사가 단지 자문 결과만을 근거로 동시감정을 요구할 때

* 감정 병원 및 전문의 선정에 피보험자 측의 의견이 반영되지 않을 때

* 동시감정을 활용하면 유리한 경우:

* 주치의가 장해진단서 발급을 거부하거나 소극적이지만, 타 대학병원에서 객관적인 장해 평가를 받을 수 있는 충분한 의학적 입증 자료(MRI, CT, 수술기록 등)를 확보했을 때

* 보험사의 자체 자문 결과가 터무니없이 낮고, 공정한 제3의 상급종합병원 전문의에게 평가받는 것이 승산이 있다고 판단될 때

* 핵심 주의사항: 동시감정 결과는 사실상 최종 판정의 역할을 하므로, 감정을 진행하기 전 병원 선정과 질문지 작성 단계부터 손해사정사의 조력을 받아 철저히 준비해야 합니다.

동시감정 제안을 받고 고민 중이시거나 보험사와의 의학적 분쟁 해결이 필요하시다면 든든한손해사정으로 문의해 주시기 바랍니다.