1. 실제 상담 사례

최근 암 진단비를 청구하신 피보험자께서 보험사 위탁 손해사정법인으로부터 현장심사 방문 연락을 받고 문의를 주셨습니다. 현장 조사자가 방문하여 서명 서류 뭉치를 제시하며 동의하지 않으면 심사가 진행되지 않아 보험금 지급이 보류된다고 안내했습니다. 이에 신중하게 서류 제출 범위를 조정하고 대응하여 감액이나 부지급 없이 원안대로 암 진단비 전액 지급을 받아드린 사례가 있습니다.

2. 용어 설명

3. 법률(보험약관) 및 의학적 관점

* 법률 및 약관 관점: 보험 약관상 계약자는 보험금 지급 사유 조사에 협조할 의무가 있습니다. 필수 동의서(개인정보동의, 해당 사고 병원의 의무기록 열람 위임)를 거부하면 심사가 보류될 수 있습니다. 그러나 사건과 무관한 과거 전체 병력 열람이나 국민건강보험공단 급여내역서 제출 등은 약관상 의무가 아니므로 거부할 수 있습니다.

* 의학적 관점: 조사자는 진단서 외에 세부 의무기록(검사결과지, 조직검사보고서, 경과기록지)을 확인합니다. 의무기록 내 기왕증(과거 질환) 소견이나 최초 진단 시점, 증상 발병일 기록이 가입 전 병력과 연결되는지 의학적으로 면밀히 검토하므로 주의해야 합니다.

4. 든든한 손해사정사의 대응 팁

* 필수 서류와 선택 서류의 구분: 사고 관련 병원 및 기간을 지정한 의무기록 열람 위임장만 동의하세요. 무분별한 건강보험공단 이력 조회는 거부 가능합니다.

* 의료자문 동의서 서명 유의: 의료자문 동의서나 자진 철회/해지 관련 사실확인서에는 절대로 함부로 서명하지 마세요.

* 전문가 검토 후 진행: 가입 3년 이내의 계약이거나 고지의무 분쟁이 예상된다면 현장 조사자 면담 전 손해사정사와 상담을 거치는 것이 가장 안전합니다.

현장심사 과정에서 불이익이 우려되거나 서류 동의 여부가 고민되신다면 혼자 해결하지 마시고 전문 손해사정사의 조력을 받으시기 바랍니다.

문의전화 02-3661-3244