안녕하세요. 든든한손해사정입니다.

5년 전 수술 이력을 고지하지 않았더라도, 현재 청구하는 질병과 과거 수술 사이에 인과관계가 없다면 보험금 지급이 가능합니다.

사례 설명

3년 전 보험 가입 당시 5년 전 자궁근종 수술 사실을 알리지 않은 고객님이 최근 위암 진단을 받고 진단비를 청구한 사례입니다. 보험사는 고지의무 위반을 이유로 계약 해지를 통보했으나, 의학적·법률적으로 자궁근종과 위암은 아무런 인과관계가 없음을 입증하여 위암 진단비를 정상 지급받고 계약도 유지되었습니다.

주요 용어 정리

법률 및 의학적 분석

상법 제655조에 따라 고지의무를 위반했더라도, 고지의무 위반 사실과 보험사고(질병 발생) 사이에 인과관계가 없음을 계약자가 증명하면 보험금을 지급해야 합니다.

의학적으로 자궁근종(부인과 질환)과 위암(소화기계 악성신생물)은 발병 원인과 조직학적 특성이 전혀 별개입니다. 따라서 과거 수술을 고지하지 않았더라도 이번 위암 청구 건은 전액 보상 대상이 됩니다. 단, 가입 후 3년이 지나지 않았다면 고지의무 위반 자체로 인해 계약이 해지될 수 있으나, 이번 청구건의 보험금은 지급되어야 합니다.

손해사정사의 핵심 팁

1. 인과관계 미입증 시 보상 가능: 과거 병력을 알리지 않았더라도 현재 청구 질병과 무관하다면 보험금 청구를 포기할 필요가 없습니다.

2. 현장조사 대응 준비: 보험사에서 현장조사(현장심사)를 나와 해지 합의나 부지급 동의서를 요구할 때 함부로 서명해서는 안 됩니다.

3. 전문가 상담 활용: 과거 병력과 현재 질병 간의 의학적 연관성 입증은 소감문이나 의학적 소견서가 필요하므로 전문가의 조력을 받는 것이 유리합니다.

추가적인 질문이나 정당한 보험금 권리 찾기가 필요하시다면 언제든 문의해 주시기 바랍니다.

문의전화 02-3661-3244