건강검진 중 발견된 대장 용종을 제거했다면 이는 약관상 명백한 수술에 해당하며, 수술비 보험금을 청구하여 보상받을 수 있습니다.

1. 사례 설명

정기 건강검진으로 대장 내시경 검사를 받던 중 용종(폴립)이 발견되어 현장에서 바로 용종 절제술을 시행받은 고객의 사례입니다.

검진 후 보험사에 질병수술비를 청구했으나, 보험사는 "처음부터 치료 목적이 아닌 예방 차원의 건강검진이었고 사전에 계획된 치료가 아니었다"는 이유로 지급을 거절하여 손해사정 상담을 요청하셨습니다.

2. 핵심 용어 정리

* 수술의 정의: 약관상 수술이란 의사에 의해 치료가 필요하다고 인정된 경우로서, 의료기구를 사용하여 생체에 절단(Cutting), 절제(Excision) 등의 조작을 가하는 것을 의미합니다.

* 내시경하 용종절제술: 내시경 끝에 올가미나 올가미형 형상기억합금(올가미 전극)을 걸어 고주파 전류로 용종 부위를 잘라내는(절제) 시술입니다.

3. 법률적 및 의학적 설명

* 약관 및 법률적 관점: 검사의 시작 목적은 예방적 건강검진이었을지라도, 검사 과정에서 병변(용종)이 발견되어 치료가 필요하다는 의사의 의학적 판단하에 생체 조직을 직접 잘라내는 절제(Cutting/Excision) 조작이 이루어졌다면 그 시점부터 치료 목적으로 전환됩니다. 따라서 약관상 수술의 요건을 완벽히 충족합니다.

* 의학적 관점: 대장 용종(선종 등)은 방치할 경우 대장암으로 진행될 가능성이 있는 병변입니다. 용종을 제거하는 행위는 단순히 진단을 위한 생검(조직검사) 수준을 넘어, 질병의 병소 자체를 직접 제거하는 치료적 시술에 해당합니다.

4. 진단 생검과 용종 절제술 비교

5. 든든한손해사정사의 팁

* 서류 발급 시 수술 키워드 확인: 수술확인서나 진단서 발급 시 '내시경하 대장 용종 절제술' 등 절제(Cutting) 행위가 명시되어 있는지 확인하세요.

* 진료비 세부내역서 제출: 진료비 세부내역서에 '용종절제술' 항목과 치료 재료대(올가미 등) 청구 내역이 포함되어 있다면 수술 사실을 입증하기 용이합니다.

* 조직검사결과지 확인: 조직검사 결과지에 따라 단순 용종이 아닌 제자리암(C73, D01 등)으로 진단받을 여지도 있으므로, 진단비 추가 청구 가능성을 반드시 손해사정사와 검토해 보시는 것이 좋습니다.

대장용종 절제술 보험금 부지급 통보를 받으셨거나 전문적인 손해사정이 필요하시면 든든한손해사정으로 문의해 주시기 바랍니다.