협심증(I20) 진단을 받았는데 왜 급성심근경색 진단비가 안 나오나요?

“관상동맥이 막혀 스텐트 시술까지 받았는데, 왜 급성심근경색 진단비는 지급되지 않나요?”

실제 상담에서 자주 받는 질문입니다. 결론부터 말씀드리면 스텐트 시술 여부가 아니라, 진단명과 약관에서 정한 보장 범위를 기준으로 판단하기 때문입니다.

1. 협심증과 급성심근경색은 다릅니다

협심증(I20)은 관상동맥이 좁아져 심장근육에 혈액과 산소가 부족해진 상태입니다. 급성심근경색(I21)은 심근 손상이 발생한 질환으로, 두 질환은 같은 허혈성심장질환에 속하지만 서로 다른 진단입니다.

따라서 협심증으로 스텐트 시술을 받았더라도 그것만으로 급성심근경색이 되는 것은 아닙니다.

2. 급성심근경색 진단비의 보장 범위

급성심근경색 진단비는 일반적으로 약관의 질병분류표에 기재된 I21, I22, I23 등을 대상으로 합니다. 협심증 I20은 포함되지 않는 경우가 많습니다.

또한 진단서의 질병코드뿐 아니라 다음과 같은 객관적인 검사 결과도 함께 검토됩니다.

* 심전도

* 트로포닌 등 심장효소검사

* 관상동맥조영술

* 심장초음파

* 입·퇴원기록과 담당의사 소견

3. 허혈성심장질환 진단비는 확인해야 합니다

가입한 담보가 ‘급성심근경색 진단비’가 아니라 ‘허혈성심장질환 진단비’라면 협심증 I20도 보장 대상에 포함될 수 있습니다. 보험증권에서 정확한 특약 명칭과 질병분류표를 확인해야 합니다.

손해사정사의 TIP

보험사가 부지급했다고 해서 단순히 진단코드 변경만 요구해서는 안 됩니다. 검사 결과상 실제 심근 손상이 있었는지, NSTEMI 등 급성심근경색을 뒷받침하는 의학적 근거가 있는지 먼저 확인해야 합니다.

보험금은 시술의 크기가 아니라 약관과 진단의 근거로 판단합니다.

든든한손해사정

문의 02-3661-3244

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