체외충격파쇄석술, 피부를 절개하지 않아도 수술비를 받을 수 있을까요?

요로결석으로 체외충격파쇄석술(ESWL)을 받은 뒤 수술비를 청구했는데, 보험회사가 다음과 같이 거절하는 경우가 있습니다.

“피부를 절개하거나 신체조직을 제거한 수술이 아니므로 약관상 수술에 해당하지 않습니다.”

그렇다면 메스를 사용하지 않는 체외충격파쇄석술은 이제 모두 수술로 인정될까요?

결론부터 말씀드리면, 보험 수술비를 받을 가능성은 있지만 모든 계약에서 자동으로 지급되는 것은 아닙니다. 가입 당시 약관의 수술 정의와 수술분류표를 먼저 확인해야 합니다.

체외충격파쇄석술은 어떤 치료인가요?

체외충격파쇄석술은 몸 밖에서 충격파를 발생시켜 신장이나 요관의 결석을 잘게 부순 뒤, 소변을 통해 자연스럽게 배출되도록 하는 치료입니다.

피부를 절개하지 않는다는 장점이 있지만, 인체조직을 직접 절단하거나 절제하지 않고 ‘결석’을 파쇄한다는 점 때문에 수술 인정 여부를 둘러싼 분쟁이 발생해 왔습니다.

‘신의료기술이므로 수술’이라는 주장은 주의해야 합니다

최근 보험약관은 일반적으로 수술을 다음과 같이 정의합니다.

* 치료를 직접적인 목적으로 할 것

* 의사가 기구를 사용할 것

* 생체에 절단·절제 등에 준하는 조작을 가할 것

* 신의료기술평가위원회 등에서 안전성과 치료효과를 인정한 최신 수술기법을 포함할 것

그러나 체외충격파쇄석술은 신의료기술평가제도가 도입되기 전부터 사용되던 치료법입니다. 따라서 현재 신의료기술로 인정받았으니 당연히 약관상 수술이라는 설명은 정확하지 않을 수 있습니다.

일부 분쟁사례에서는 신체조직이 아닌 결석만 파쇄하고, 신의료기술평가위원회로부터 최신 수술기법으로 별도 인정받은 자료도 확인되지 않는다는 이유로 수술비 지급이 어렵다고 판단하고 있습니다. 

[보험연구원 수술 관련 분쟁사례 연구](https://www.kiri.or.kr/), [관련 소비자 분쟁사례](https://www.consumuch.com/news/articleView.html?idxno=75988)

그렇다면 언제 수술비를 받을 수 있을까요?

다음과 같은 경우에는 지급 가능성이 있습니다.

첫째, 수술분류표에 체외충격파쇄석술이 명시된 경우입니다.

약관에서 ‘요로결석 제거를 위한 체외충격파쇄석술’을 보장대상으로 직접 정하고 있다면 해당 기준에 따라 보험금을 청구할 수 있습니다.

둘째, 별도의 체외충격파쇄석술 보장특약이 있는 경우입니다.

질병수술비와 별도로 쇄석술을 특정해 보장하는 상품도 있습니다.

셋째, 과거 약관의 수술 정의가 현재와 다른 경우입니다.

오래된 계약은 수술의 정의와 제외 조항이 상품마다 다릅니다. 약관 문구가 불명확하거나 체외충격파쇄석술을 명시적으로 제외하지 않았다면 과거 분쟁조정 결정과 계약 당시 판매자료 등을 함께 검토할 필요가 있습니다.

반대로 최근 약관에서 체외충격파쇄석술을 수술에서 명확히 제외했거나, 수술분류표에 열거된 수술만 보장하는 계약이라면 지급이 어려울 수 있습니다. 금융감독원 역시 시술 명칭에 ‘수술’ 또는 ‘○○술’이 들어간다는 사실만으로 수술보험금이 지급되는 것은 아니며, 상품별 약관을 확인해야 한다고 안내했습니다. 

[금융감독원 안내 관련 보도](https://www.hankookilbo.com/News/Read/A2024121609540005154)

보험금이 거절됐다면 확인할 사항

부지급 통보를 받았다면 다음 자료부터 확인해야 합니다.

* 보험 가입일과 해당 시점의 원래 약관

* 질병수술비 담보와 종수술비 담보의 구분

* 약관상 수술의 정의

* 수술분류표에 쇄석술이 포함되어 있는지

* 체외충격파쇄석술 제외 조항이 있는지

* 수술확인서와 진료비 세부내역서의 행위코드

* 반복 시행 시 지급 횟수 제한이나 동일 수술 기준

보험회사가 현재 약관이나 내부 지급기준을 과거 계약에 그대로 적용한 것은 아닌지도 살펴봐야 합니다.

핵심 정리

체외충격파쇄석술은 피부를 절개하지 않았다는 이유만으로 무조건 수술비 대상에서 제외되는 것도 아니고, 신의료기술이라는 이유로 모든 보험에서 당연히 지급되는 것도 아닙니다.

수술비 지급 여부는 치료 명칭보다 가입 당시 약관의 수술 정의, 수술분류표 및 제외 조항에 따라 결정됩니다.

같은 체외충격파쇄석술을 받았더라도 보험 가입 시기와 담보에 따라 결론이 달라질 수 있으므로, 부지급 통보만 보고 포기하기보다 계약 당시 약관을 기준으로 다시 검토하는 것이 중요합니다.

※ 구체적인 보험금 지급 여부는 개별 계약의 약관과 치료기록에 따라 달라질 수 있습니다.