유암종(신경내분비종양)은 암인가요, 경계성 종양인가요?

— 직장 유암종 암진단비 분쟁 사례로 살펴보는 보상 기준

안녕하세요. 든든한손해사정입니다.

건강검진 중 대장내시경으로 작은 용종을 제거했는데, 조직검사에서 ‘유암종’ 또는 ‘신경내분비종양’이라는 진단을 받는 경우가 있습니다.

이후 보험금을 청구하는 과정에서 경계성 종양에 해당한다는 안내를 받으면 혼란스러울 수 있습니다. “암이라는데 왜 암진단비를 받을 수 없다는 걸까?”라는 의문도 생깁니다.

유암종이라는 명칭만으로 암 또는 경계성 종양을 단정할 수는 없습니다. 의학적 진단과 함께, 가입한 보험약관이 어떤 기준으로 암을 보장하는지 확인해야 합니다.

유암종, 이름 때문에 오해하기 쉽습니다

유암종은 과거 ‘암과 비슷한 종양’이라는 의미로 사용된 명칭입니다. 직장에서는 현재 신경내분비종양이라는 이름을 주로 사용합니다. 비교적 천천히 자라고 양호한 경과를 보이는 경우가 있지만, 명칭이나 성장 속도만으로 양성 또는 경계성 종양이라고 판단해서는 안 됩니다.

국가암정보센터 직장 신경내분비종양 안내

특히 소화관 신경내분비종양은 악성 종양으로 분류될 수 있으며, 낮은 등급인 G1 신경내분비종양도 악성 행동양식으로 분류되는 경우가 있습니다. 따라서 “G1이니까 암이 아니다”라는 설명은 정확하지 않습니다.

미국 국립암연구소 분류 안내

종양의 등급은 종양세포의 증식 정도 등을 평가하는 기준입니다. 보험약관상 암에 해당하는지를 판단하는 문제와는 구분해서 살펴봐야 합니다.

실제 판례에서는 어떻게 판단했을까요?

대법원 2017다285109 판결은 직장 유암종의 암보험금 지급 여부가 쟁점이 된 사례입니다.

해당 사건에서는 대장내시경으로 1cm 미만의 용종을 제거한 후, 처음에는 D37.5 코드가 기재된 진단서가 발급됐습니다. 이후 대학병원에서는 직장의 암양 종양으로 진단하면서 C20C가 기재된 진단서를 발급했습니다.

대법원은 해당 보험약관과 제6차 한국표준질병·사인분류를 검토했습니다. 그 결과, 이 사건과 같은 상세불명의 직장 유암종을 약관상 암으로 해석하는 것이 타당하다고 판단했습니다. 약관의 의미가 명확하지 않을 때 고객에게 유리하게 해석하는 ‘작성자 불이익의 원칙’이 적용된 것입니다. 대법원 2017다285109 판결

다만 이 판결이 모든 신경내분비종양에 대해 암진단비를 지급해야 한다는 뜻은 아닙니다. 해당 사건에 적용된 약관, 질병분류 기준, 진단 내용이 본인의 계약과 일치하는지를 확인해야 합니다.

※ 위 사례는 공개 판례를 소개한 것으로, 든든한손해사정의 직접 수임·보상 실적을 의미하지 않습니다.

암진단비를 검토할 때 확인할 자료

신경내분비종양의 보험금 문제는 진단서 한 장만으로 결론을 내리기 어렵습니다. 다음 자료를 함께 검토하는 것이 필요합니다.

보험증권과 가입 당시 약관: 암의 정의, 보장 범위, 진단확정 요건, 질병분류 적용·개정 규정

진단서와 조직병리검사 결과지: 발생 부위, 정확한 조직학적 진단명, 분화도, 등급, Ki-67 지수 등

내시경·수술 기록: 종양의 크기, 절제 내용, 침윤 여부 등

보험회사의 지급·부지급 안내: 경계성 종양으로 판단한 구체적인 근거와 적용한 약관 조항

진단서의 질병코드는 중요한 자료입니다. 그러나 D코드가 기재됐다는 이유만으로 검토를 끝내거나, C코드라는 이유만으로 일반암 진단비 전액 지급을 확정해서는 안 됩니다. 코드와 병리 결과, 약관상 보장 범위를 함께 확인해야 합니다.

경계성 종양 보험금을 받았다면 검토가 끝난 걸까요?

이미 경계성 종양 진단비를 받았더라도, 추가로 검토할 쟁점이 있는지 확인해 볼 수 있습니다.

우선 보험회사가 어떤 근거로 지급액을 결정했는지 살펴봐야 합니다. 이어서 조직검사 결과와 약관의 분류 기준을 대조하고, 관련 판례가 적용될 수 있는지 검토해야 합니다. 이미 작성한 합의서나 권리포기 문구가 있다면 그 내용도 함께 확인해야 합니다.

추가 보험금 지급 여부와 금액은 이러한 자료를 검토한 뒤 판단할 수 있습니다.

든든한손해사정과 함께 확인해 보세요

유암종 보험금 분쟁에서 중요한 것은 병명만 보고 결론을 내리지 않는 것입니다.

내 진단이 약관상 어떤 보장에 해당하는지, 보험회사의 판단 근거가 타당한지, 추가로 확인해야 할 의료자료는 없는지 차근차근 살펴봐야 합니다.

유암종 또는 신경내분비종양 진단 후 경계성 종양 보험금만 지급받았거나 암진단비 지급을 거절당하셨다면, 보험증권·약관·진단서·조직검사 결과지·보험회사 안내문을 준비해 든든한손해사정에 상담을 요청해 주세요.

받을 수 있는 보상이 있는지, 객관적인 자료와 약관을 바탕으로 확인하는 것이 첫걸음입니다.

※ 보험금 지급 여부와 범위는 개별 계약의 약관, 적용되는 질병분류 기준, 진단 내용 등에 따라 달라집니다.