“몇 년 전 병원에 다닌 사실을 알리지 않았다고 보험을 해지한다고 합니다.”

“보험금까지 청구했는데 고지의무 위반이라며 지급할 수 없다고 합니다.”

최근 보험분쟁에서 특히 눈여겨볼 부분이 바로 고지의무입니다. 최근 공개된 보험민원 통계에서도 생명보험의 고지·통지의무 관련 민원이 크게 증가했습니다.

그런데 과거 병력이 있었다는 이유만으로 곧바로 보험계약을 해지하거나 보험금을 지급하지 않을 수 있는 것은 아닙니다.

고지의무 분쟁은 몇 가지 단계를 나눠서 살펴봐야 합니다.

고지의무란 무엇일까요?

보험에 가입할 때 보험회사는 가입자의 건강상태나 치료이력 등을 질문합니다.

예를 들면 이런 내용입니다.

“최근 3개월 이내 의사로부터 진찰이나 검사를 받은 사실이 있습니까?”

“최근 5년 이내 입원·수술 또는 일정 기간 이상의 치료를 받은 사실이 있습니까?”

이처럼 보험회사가 서면으로 질문한 중요한 사항에 대해 계약자 또는 피보험자가 사실대로 알려야 하는 의무가 고지의무입니다.

여기서 중요한 것은 단순히 과거 병력이 있었느냐가 아닙니다.

보험회사가 무엇을 질문했고, 가입자가 그 질문에 어떻게 답했는지를 먼저 확인해야 합니다.

병원에 다녔다는 사실만으로 고지의무 위반일까요?

그렇지 않습니다.

예를 들어 5년 전에 병원 진료를 받은 사실이 있다고 해도 해당 청약서의 질문 대상에 포함되지 않는 진료라면 상황이 달라질 수 있습니다.

반대로 본인은 “별것 아닌 치료였다”고 생각했더라도 보험회사가 구체적으로 질문한 사항에 해당한다면 고지 대상이 될 수 있습니다.

따라서 고지의무 사건에서 가장 먼저 확보해야 하는 자료는 가입 당시의 청약서와 계약 전 알릴 의무 질문표입니다.

현재 기준이 아니라 보험에 가입했던 당시의 질문을 확인해야 합니다.

“설계사에게 이야기했는데요?”

실무에서는 이 문제가 상당히 중요합니다.

가입자가 병원 치료 사실을 이야기했는데 설계사가

“그 정도는 안 적어도 됩니다.”

“약만 먹은 거니까 괜찮습니다.”

라고 안내했다는 사례가 적지 않습니다.

문제는 나중에 보험금 청구가 들어갔을 때입니다.

보험회사가 과거 진료기록을 확인한 뒤 고지의무 위반을 주장하면 청약서에는 해당 병력이 기재돼 있지 않은 상황이 발생합니다.

이때 단순히

“나는 설계사에게 말했다.”

라고 주장하는 것만으로 충분하다고 단정할 수는 없습니다.

실제 가입 과정에서 어떤 이야기가 오갔는지를 확인할 자료가 중요해집니다.

문자, 카카오톡, 통화녹취, 전자청약 기록, 해피콜 등이 중요한 이유입니다.

고지의무 위반이면 보험금도 무조건 못 받을까요?

이 부분도 구분해야 합니다.

`고지의무 위반 → 계약해지 → 모든 보험금 부지급`

이렇게 기계적으로 판단해서는 안 됩니다.

실제 사건에서는 최소한 다음 사항을 각각 살펴봐야 합니다.

특히 마지막의 인과관계는 보험금 지급 여부를 검토할 때 매우 중요한 쟁점이 될 수 있습니다.

예를 들어 고지하지 않은 질환과 실제 보험금 청구 원인이 전혀 다른 경우라면 그 사실까지 따져봐야 합니다.

물론 인과관계가 없다는 이유만으로 모든 사건에서 보험금이 지급된다고 단정할 수는 없습니다. 계약 내용과 구체적인 사실관계를 함께 검토해야 합니다.

보험회사가 고지의무 위반을 주장한다면

든든한손해사정에서는 사건을 볼 때 다음 순서로 정리해 보는 것이 좋다고 봅니다.

`가입 전 진료기록 →`청약서의 실제 질문 →`가입자가 한 답변`→`설계사의 설명·작성 과정`→`해피콜·녹취`→`보험사고 발생`→`고지하지 않은 병력과 보험사고의 관계`

이렇게 시간순으로 놓아보면 단순히 “병력이 있었다”는 것과 “고지의무를 위반했다”는 것이 반드시 같은 이야기는 아니라는 것을 알 수 있습니다.

든든한손해사정 TIP

고지의무 분쟁에서 가장 위험한 대응은 기억에만 의존하는 것입니다.

“분명히 설계사에게 말했어요.”

“그때는 중요한 병이라고 생각하지 않았어요.”

이런 설명도 필요하지만 객관적인 자료가 뒷받침돼야 합니다.

특히 보험금 청구 후 고지의무 위반 통보를 받았다면 바로 민원부터 제기하기보다 먼저 청약서, 계약 전 알릴 의무 질문표, 과거 진료기록, 전자청약 자료, 문자·카카오톡, 녹취 및 해피콜 자료를 모아 가입 과정을 재구성해 보는 것이 좋습니다.

고지의무 분쟁에서 핵심 질문은

“과거에 병원에 간 적이 있는가?”가 아니라

“보험회사가 무엇을 물었고, 가입자는 실제로 어떻게 답했는가?”입니다.