겨울철 많이 발생하는 질병이 뇌혈관질환입니다. 든든한손해사정에서 설명드리겠습니다.

뇌경색 진단비 청구를 위해서는 단순히 '뇌경색(I63)'이라는 진단명만 있는 진단서뿐만 아니라, 보험 약관에서 정한 객관적인 검증 결과가 뒷받침되어야 합니다.

보험사가 진단비를 지급할 때 가장 중요하게 검토하는 검사 결과의 특징은 다음과 같습니다.

영상 정밀 검사 결과 (MRI/MRA 필수)

가장 핵심적인 근거는 MRI(자기공명영상) 또는 **CT(컴퓨터 단층촬영)**와 같은 영상 검사 결과입니다.

• 급성 소견 확인: 판독지에 'Acute(급성)'라는 표현이 있어야 합니다. 보험사는 오래된 병변인 'Old infarction(진구성 뇌경색)'이나 'Chronic(만성)' 소견일 경우 지급을 거절하는 경우가 많습니다.

• 병변의 위치와 크기: 뇌혈관의 폐색(막힘)이나 협착 정도가 판독지에 명확히 기술되어야 하며, 이는 질병코드(I63)를 결정하는 근거가 됩니다.

신경학적 결손(증상)의 유무

보험 약관은 단순히 영상 소견만 있는 것이 아니라, 그에 상응하는 신경학적 증상이 동반되는 것을 요구하는 경우가 많습니다.

• 주요 증상 기록: 편마비(한쪽 마비), 언어장애, 안면 마비, 감각 이상, 심한 두통 등 뇌경색으로 인해 나타나는 증상이 의사의 진료기록(병력)에 구체적으로 남겨져 있어야 합니다.

• 무증상 뇌경색 제외: 영상에서는 흔적이 보이지만 실제 증상이 없었던 '무증상성 열공성 뇌경색'은 많은 보험 상품에서 보상 대상에서 제외하고 있습니다.



질병 분류 코드의 일치 (I63)

검사 결과를 바탕으로 최종 진단서에 부여된 코드가 보험 보상 범위 내에 있어야 합니다.

• I63 코드: '뇌경색증'을 의미하는 I63 코드가 부여되어야 진단비 수령 가능성이 높습니다.

• 코드 변경 주의: 보험사는 영상 판독지를 근거로 I63(뇌경색)이 아닌 I69(뇌경색의 후유증)나 G45(일과성 뇌허혈 발작) 등으로 코드를 변경해야 한다고 주장하며 지급을 거절하기도 합니다.

전문의에 의한 확정 진단

• 자격 요건: 진단은 반드시 의료법에서 정한 병원의 전문의(주로 신경과, 신경외과, 재활의학과)가 내려야 합니다.

• 확정 여부: '의증(추정)'이 아닌 **'확정 진단'**이어야 하며, 이는 병력, 신경학적 검진, 영상 검사 결과를 종합하여 결론지어집니다.





결론적으로, 보험금 청구를 위해서는 MRI/MRA 판독지에 '급성(Acute)' 소견이 있는지, 그리고 진료기록부에 사고 당시의 '마비나 언어장애' 같은 증상이 잘 기록되어 있는지가 가장 중요합니다.

혹시 현재 가지고 계신 MRI 판독지 내용 중에 'Acute', 'Subacute', 'Old' 같은 단어가 포함되어 있나요? 이 내용을 알려주시면 지급 가능성을 더 정확히 짚어드릴 수 있습니다.