대학병원에서 신장암 수술을 받고, 조직검사에서 신세포암종 판정을 받았으나 진단비 지급이 제대로 이루어지지 않아 든든한에서 재청구 진행했던 진단비 손해사정 사례입니다.

[사건개요]

의뢰인께서는 젊은 여성분으로 몸이 이상하여 병원 진료를 받아보시고 신장암인 것을 알게 됩니다. 1기였음에도 절제가 필요할 정도로 진행했기에 로봇수술로 콩팥 부분절제술을 받으셨는데요. 수술 후 조직검사로 투명세포 신세포암종이라는 것을 확인하게 됩니다. 이에 의뢰인께서는 진단비를 신청하시게 되는데, 소액암 인정되어 든든한손해사정에 재청구를 맡겨주시게 됩니다.

[중요사항]

의뢰인의 경우 신장암이 국소부위에 국한되어 있었고, 1기였어도 비교적 초기 단계에 해당하는 저등급 소견이었습니다. 또한 림프절 전이나 혈관 침범의 소견은 없던 상태였습니다. 그러나 투명세포 신세포암종의 경우 한국표준질병분류(KCD) 및 국제질병분류(ICD-O-3)상 악성 신생물에 해당하며, 코드로는 M8310/3에 매칭되는 명백한 암이기에 일반암 진단비 지급이 가능했습니다.

[손해사정 결과]

신장암 신세포암종 진단비 다시 신청하여 일반암에 해당하는 보험 100% 지급 종결했습니다. 종양의 크기인 Tumor size가 3.4cm인 점과 조직학적 유형인 Histologic type을 근거로 제시하여 진행한 신장암 1기 손해사정 사례였습니다.

[신장암 1기 진단비 보험처리 여부]

병기와 무관하게 신장암은 조직학적으로 악성 신생물로 확인된다면 보험 약관상 일반암으로 분류가 됩니다. 그럼에도 불구하고 실제 신청하는 과정에서는 4cm 이하의 1기 신장암이고 경계성이라는 이유로 진단비가 일반암으로 인정되지 않고 소액암으로 지급되는 경우가 많은데요. 그러나 보험에서 중요한 기준은 암의 진행 정도나 크기가 아니라, 약관에서 정한 암의 정의에 부합하는지 여부입니다. 따라서 병리조직검사 결과 투명세포 신세포암종이나 1기이신 분들은 악성인 경우라면 당연히 보험 청구를 하실 수 있고 일반암으로 지급받으실 수 있습니다.

[신장암 진단비 악성 미인정 대처방법]

병원에서 발급받은 서류들에는 신장암으로 기재되어 있는데, 이를 인정받지 못한 경우에는 우선 보험이 왜 제대로 지급되지 않았는지 사유를 확인해야 합니다. 보통 1기거나 종양의 크기가 작고 국소부위에 국한돼 있거나 병리 소견상 저등급이라는 사유를 들어 소액암 지급을 하는 경우가 대다수입니다. 특히 세포 형태가 비교적 순하고 침윤이 적다는 점을 들어 1기 경계성 종양에 해당한다고 주장하는 경우가 많은데요. 그러나 신세포암종은 국제질병분류 기준상 명확한 악성 신생물로 병기가 1기이거나 WHO/ISUP Grade 1에 해당하더라도 암으로 분류됩니다. 그렇기에 소액암 지급되신 분들은 병리조직검사 결과의 진단명과 질병코드, 조직형을 기준으로 약관상 암 정의에 부합하는지를 검토해 보신 후, 신장암 진단비 재청구를 진행하시면 일반암에 해당하는 진단비 전액을 받으실 수 있으니 참고하시기 바랍니다.