[손해사정 사례]

상행결장 악성신생물로 C18 코드를 진단받고 대장암 진단금을 청구하였으나 일부 금액만 지급된 건에 대해 관련 자료를 검토하여 손해사정을 진행한 사례입니다.

사건개요

의뢰인께서는 정기 건강검진 과정에서 대장내시경 검사를 받으셨고, 검사 결과 상행결장에서 병변이 확인되었습니다. 이후 조직검사를 거쳐 상행결장 악성신생물에 해당하는 C18 코드를 진단받게 되었습니다.

의뢰인께서는 가입해 둔 보험의 암진단금을 청구하였으나 예상과 달리 가입금액의 10%에 해당하는 금액만 지급되었습니다. 보험회사 측에서는 의료자문 결과를 근거로 해당 병변이 일반암 진단금 지급 대상에 해당하지 않는다는 입장이었습니다.

의뢰인께서는 C18 코드까지 부여받았음에도 일반암 진단금을 지급받지 못한 부분에 대해 다시 검토하기 위해 든든한손해사정에 정식으로 의뢰해주셨습니다.

중요사항

이번 사례에서는 진단서에 기재된 C18 코드만으로 판단하는 것이 아니라 실제 조직검사 결과에서 암세포가 어느 깊이까지 침윤했는지를 확인하는 것이 중요했습니다.

보험회사에서는 병리 소견을 근거로 일반암에 해당하지 않는다는 입장이었기 때문에 관련 조직검사 결과와 의무기록을 검토하여 점막하층까지 침윤한 사실을 입증하는 과정이 필요했습니다.

손해사정 결과

의뢰인의 병리조직검사 결과와 관련 의료자료를 다시 검토한 후 대장암 진단금 재청구를 진행하였습니다.

보험회사에서 제시한 기존 판단에 대해 암세포가 점막하층까지 침윤한 사실을 입증하였고, 그 결과 일반암에 해당하는 진단금 100%를 지급받는 것으로 손해사정을 종결하였습니다.

[대장점막내암에 대하여 알아보기]

대장점막내암은 대장에 발생한 암세포가 점막층에 국한되어 있는 초기 단계의 병변을 말합니다. 초기에는 특별한 자각증상이 없는 경우가 많아 본인이 질환을 인지하기 어려운데요. 일부에서는 혈변이나 배변 습관의 변화, 복부 불편감, 체중 감소 등의 증상이 나타날 수 있습니다. 그러나 증상 때문에 병원을 찾았다가 발견되기보다는 건강검진 과정에서 시행한 대장내시경을 통해 우연히 확인되는 경우가 많습니다. 치료는 병변의 크기와 위치, 침윤 정도 등에 따라 내시경적 절제술이나 점막하박리술 등이 시행될 수 있습니다. 비교적 조기에 발견되는 질환인 만큼 치료 예후가 좋은 편이어서 정기적으로 대장내시경 등 건강검진을 받는 것이 중요합니다.

[대장점막내암 침윤정도에 따른 진단금]

대장내시경 검사와 조직검사를 통해 암세포가 확인되었다면 가입한 보험의 암진단비 청구를 검토할 수 있습니다. 하지만 병리결과에서 악성 소견이 확인되었다고 해서 항상 일반암 진단금 전액이 지급되는 것은 아닙니다.

대장점막내암은 병변의 침윤 깊이와 가입한 보험약관의 기준에 따라 일반암이 아닌 제자리암 또는 소액암에 해당한다고 판단되어 일부 금액만 지급되는 경우가 있습니다. 특히 D01과 같은 제자리암 관련 코드가 부여된 경우 보험회사에서 일반암 진단금 지급을 거절하거나 축소하여 지급하기도 합니다.

따라서 중요한 것은 단순히 진단서에 기재된 질병코드만 확인하는 것이 아니라 조직검사 결과와 실제 암세포의 침윤 범위를 함께 살펴보는 것입니다. 점막하층까지 암세포가 침윤한 것으로 확인되는 경우에는 일반적인 점막내 병변과는 판단이 달라질 수 있으므로, C코드를 받았음에도 일부 보험금만 지급되었거나 일반암 진단비가 거절되었다면 병리자료와 약관을 다시 검토할 필요가 있습니다.