남편분이 갑작스럽게 쓰러진 뒤 사망하여 급성심근경색을 원인으로 진단비와 사망 보험금을 청구했으나 입증자료가 부족하다는 이유로 부지급된 건에 대해 관련 자료를 보완하여 재청구를 진행한 사례입니다.

사건개요

의뢰인의 남편분께서는 사망 당일 직장에서 진행된 행사에 참석하셨습니다. 행사가 끝난 이후 직장 동료가 쓰러져 있는 남편분을 발견하여 곧바로 119에 신고했습니다. 신고 당시에는 호흡이 있었지만 구급대가 도착했을 때에는 호흡이 확인되지 않았고 맥박 역시 매우 약한 상태였습니다.

응급처치를 받으며 병원으로 이송되었지만 안타깝게 사망하셨습니다. 이후 유가족은 당시 상황과 목격자의 진술 등을 토대로 급성심근경색 진단비와 사망 보험금을 청구했지만, 생전에 관련 진단을 받은 기록과 충분한 검사자료가 없다는 이유로 보험금이 부지급되었습니다. 이에 재청구를 위해 든든한손해사정에 의뢰해주셨습니다.

중요사항

이번 사례에서는 망자가 생전에 급성심근경색 확정진단을 받은 사실이 없다는 점이 가장 큰 쟁점이었습니다. 사망 후에는 새로운 검사를 진행할 수 없기 때문에 남아 있는 의료기록과 응급이송 자료, 사망 당시 증상과 목격자 진술 등을 통해 사망원인을 입증하는 과정이 필요했습니다.

또한 이미 한 차례 보험금 지급이 거절된 상태였기 때문에 기존 서류를 단순히 다시 제출하기보다 보험사의 부지급 사유를 확인하고 급성심근경색을 뒷받침할 수 있는 근거를 추가로 검토하여 재청구를 준비하는 것이 중요했습니다.

손해사정 결과

사망 당시 상황과 관련 의료자료 등을 검토하여 급성심근경색에 대한 진단 근거를 보완한 뒤 보험금 재청구를 진행했습니다. 그 결과 급성심근경색 진단비 70,000,000원과 사망 보험금 50,000,000원을 인정받아 총 120,000,000원의 보험금을 지급받는 것으로 손해사정을 종결했습니다.

[급성심근경색은 어떤 질환일까?]

급성심근경색은 심장근육에 혈액을 공급하는 관상동맥이 혈전 등으로 갑자기 막히면서 심장근육이 손상되는 질환입니다. 대표적으로 심한 가슴통증이나 호흡곤란, 식은땀 등의 증상이 나타날 수 있으며 상태가 빠르게 악화될 수 있어 신속한 응급처치가 중요합니다.

특히 갑자기 쓰러지거나 의식을 잃는 등 위급한 상황이 발생했다면 지체하지 말고 119를 통해 병원으로 이송하여 치료를 받는 것이 필요합니다. 급성심근경색은 충분한 검사와 치료가 이루어지기 전에 사망으로 이어지는 경우도 있어 사후 보험금 청구 과정에서 분쟁이 발생하기도 합니다.

[급성심근경색 사후에도 진단비와 사망 보험금이 가능할까?]

급성심근경색으로 갑작스럽게 사망하여 생전에 확정진단을 받지 못했다고 하더라도 보험금 청구 가능성을 검토할 수 있습니다. 다만 사망진단서에 질환이 추정된다는 내용만으로 항상 보험금이 지급되는 것은 아니며, 가입한 약관에서 정한 진단기준과 관련 의료자료를 함께 확인해야 합니다.

응급실 기록이나 구급활동일지, 기존 진료기록 및 사망 당시 정황 등 남아 있는 자료를 통해 급성심근경색을 뒷받침할 수 있는지를 살펴보는 것이 중요합니다. 자료가 부족하다면 진단비가 부지급될 수 있으므로 사후 청구에서는 입증자료를 구체적으로 준비해야 합니다.

[급성심근경색 진단비가 부지급됐다면 어떻게 해야 할까?]

급성심근경색 진단비나 사망 보험금은 지급금액이 큰 경우가 많아 보험사에서도 진단기준과 사고경위를 자세히 확인할 수 있습니다. 이 과정에서 의료자문이나 현장심사가 진행되기도 하며, 진단근거가 충분하지 않다고 판단되면 보험금이 부지급될 수 있습니다.

이미 면책이나 부지급 결정을 받았다면 먼저 보험사가 어떤 이유로 지급을 거절했는지 확인하고, 가입 당시 약관과 기존에 제출한 자료를 다시 검토해야 합니다. 이후 부족했던 진단 근거와 관련 자료를 보완하여 재청구 여부를 판단하는 것이 중요합니다.