[손해사정 사례]

사건개요

든든한손해사정에 맡겨 주신 의뢰인께서는 중증 자궁경부이형성증 진단 후 원추절제술을 받고 소액암 진단비를 청구했습니다. 그런데 보험사는 N87 계열 진단이라는 이유로 진단비를 지급하지 않았습니다.

​중요사항

그래서 든든한손해사정은 최초 조직검사와 원추절제술 수술 후 병리보고서, 진료기록, 보험약관을 종합적으로 검토해 관련 근거를 확인했고, 근거가 기록되어 있는 서류와 자료들을 제출했습니다.

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손해사정 결과

최종적으로 상세불명의 자궁경부 제자리암(D06.9)이 인정되어 약관에 따른 소액암 진단비가 지급되었습니다.

[참고내용]

왜 N87.2라는 이유로 지급이 거절됐을까?

보험사는 진단비를 심사할 때 가장 먼저 진단서에 기재된 질병코드를 확인합니다. 이후 가입한 보험약관에서 해당 질병코드가 보장 대상에 포함되는지를 우선 검토하게 되는데요.​

중증 자궁경부이형성증은 일반적으로 N87.2, 자궁경부 제자리암은 D06 계열로 분류됩니다. 두 질환은 모두 자궁경부의 이상 병변이지만 질병분류상 서로 다른 코드로 구분됩니다.​

이 때문에 진단서에 N87.2만 기재되어 있다면 보험사는 전암성 병변으로 판단하여 소액암 또는 제자리암 진단비 지급 대상이 아니라는 결론을 내리는 경우가 많습니다. 환자 입장에서는 수술까지 받았는데, "질병으로 인정을 안하겠어?" 라고 생각하실 수 있습니다. 

그러나 시술이나 수술 등의 치료 방법과 보험약관에서 정한 보장 기준은 서로 다른 기준에 의해 판단되기 때문에, 수술을 받았다는 사실 자체만으로 진단비 지급이 결정되지는 않습니다.

중요한 것은 진단서의 질병코드 N87.2만이 전부가 아닙니다!

질병코드가 중요하긴 하지만 진단서에 기재된 N87.2만으로 보험금 지급 여부가 최종 결정되는 것은 아닙니다.

보험사는 실제 심사 과정에서 진단서뿐 아니라 조직검사 결과지, 병리보고서, 원추절제술 후 병리 결과, 진료기록 등 다양한 의료자료를 함께 검토하는데요. 이러한 전체 자료를 통해 병변의 실제 상태가 어떠한지 확인하게 됩니다.​

특히 병리보고서에 CIN2, CIN3, HSIL 등의 소견이 확인되는 경우에는 병변의 특성을 보다 구체적으로 판단하게 되며, 여기에 가입 당시 보험약관의 보장 기준까지 함께 검토하게 됩니다.

즉, 진단비 지급 여부는 진단서에 적힌 N87.2라는 질병코드 하나만으로 결정되는 것이 아니라, 병리학적 근거와 의료기록, 보험약관을 종합적으로 검토한 결과에 따라 달라질 수 있습니다.

그래서 동일하게 N87.2 진단을 받았더라도 어떤 자료를 제출했는지에 따라 지급 결과가 달라지게 됩니다.