[손해사정 사례]

저산소성 허혈성 뇌병증으로 사지마비 판정을 받은 피보험자의 질병 사망보험금 청구 진행한 든든한손해사정 실제 사례입니다.

사건개요

피보험자는 의뢰인의 가족으로 심장이식 수술을 받고 소뇌출혈 I61.4, 소뇌경색 I63.9, 저산소성 허혈성 뇌병증 G93.1 확인되어 대학병원에서 치료를 진행하셨습니다. 이후 6개월이 지나 일상생활 기본동작 5가지가 모두 불가능한 사지마비 판정을 받으셨고, 1개월 지나서는 뇌병변장애인 등록을 하셨습니다. 그리고 저산소성 허혈성 뇌병증은 보험 청구가 쉽지 않다는 것을 확인하시고는 든든한손해사정에 위임해주시게 됩니다.

중요사항

저산소성 뇌병증으로 인해 사지마비가 된 피보험자께서는 장해분류표 기준으로 제1급에 해당하셨습니다. 약관상 제1급은 중추신경계에 뚜렷한 장해를 남겨 평생토록 항상 간호가 필요한 상태입니다. 이에 후유장해진단서와 장애등급 결정서 등 구비서류를 준비하여 보험금 신청 준비하였습니다.

손해사정 결과

의뢰인 가족의 허혈성 뇌질환으로 인한 사지마비에 대해 보험 신청하여 후유장해 제1급 인정받았습니다. 제1급 후유장해에 해당함을 입증하기 위해 관련 서류와 자료를 준비하였으며, 지급의견서 제출로 후유장해 제1급 보험금 청구한 든든한손해사정 사례였습니다.

[참고내용1. - 허혈성 뇌질환 진단비 거절 원인은]

보험사에서 허혈성 뇌질환 진단비 지급을 거절할 때 내세우는 이유는 크게 세 가지로 나눌 수 있습니다. 첫째는 질병코드 분류 문제입니다. 저산소성 허혈성 뇌병증의 질병코드는 G93.1로 뇌혈관질환을 의미하는 I코드와 다르기에 보험사는 이를 뇌졸중 또는 뇌혈관질환 진단비 대상이 아니라고 판단하는 경우가 많습니다. 둘째는 인과관계 문제입니다. 심장 수술이나 다른 처치 이후 이차적으로 뇌병증이 발생한 경우, 보험사는 이를 뇌질환의 직접 발생이 아닌 합병증으로 보고 보장 범위에서 벗어난다고 주장하기도 합니다. 셋째는 약관 설계상 담보 누락의 문제입니다. 가입 시 해당 질환이 담보 항목에 포함되지 않았다는 이유로 거절하는 사례도 있습니다. 이처럼 보험금을 주지 않는 이유는 다양하지만 대부분은 약관 해석의 차이에서 비롯됩니다.

[참고내용2. - 저산소성 뇌병증 진단비 지급거절시 대처방법]

지급거절 통보를 받았다면 그 이유를 서면으로 받아 구체적으로 확인하시는 것이 우선입니다. 거절 사유를 파악한 후에는 담당 주치의를 통해 진단서, 의무기록 사본 등 필요한 서류를 빠짐없이 준비합니다. 이 서류들을 바탕으로 해당 뇌질환이 보험 약관상 지급 요건을 충족한다는 의견을 정리하고 보험사에 이의를 제기하시거나 재신청하시면 됩니다. 그런데 이 과정에서는 의학지식과 약관 해석 능력을 동시에 필요로 하기에 혼자서 처리하기가 어려운 경우가 일반적인데요. 혼자서 진행하기가 어렵다고 판단되시는 분들은 진단비를 포기하지 마시고 전문가의 상담이나 도움을 통해서도 저산소성 뇌병증 진단비를 다시 청구하실 수 있으니 참고하셔서 진행하시길 바라겠습니다.